病曆書(shū)寫基本規範
2023.06.01
第一章(zhāng) 基本要求
第一條 病曆是指醫務人(rén)員(yuán)在醫療活動過程中形成的文字、符号、圖表、影(yǐng)像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病曆和住院病曆。
第二條 病曆書(shū)寫是指醫務人(rén)員(yuán)通過問(wèn)診、查體(tǐ)、輔助檢查、診斷、治療、護理(lǐ)等醫療活動獲得(de)有關資料，并進行歸納、分(fēn)析、整理(lǐ)形成醫療活動記錄的行爲。
第三條 病曆書(shū)寫應當客觀、真實、準确、及時、完整、規範。
第四條 病曆書(shū)寫應當使用藍黑(hēi)墨水、碳素墨水，需複寫的病曆資料可(kě)以使用藍或黑(hēi)色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病曆應當符合病曆保存的要求。
第五條 病曆書(shū)寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體(tǐ)征、疾病名稱等可(kě)以使用外文。
第六條 病曆書(shū)寫應規範使用醫學術(shù)語，文字工(gōng)整，字迹清晰，表述準确，語句通順，标點正确。
第七條 病曆書(shū)寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可(kě)辨，并注明修改時間，修改人(rén)簽名。不得(de)采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去(qù)除原來(lái)的字迹。
上級醫務人(rén)員(yuán)有審查修改下級醫務人(rén)員(yuán)書(shū)寫的病曆的責任。
第八條 病曆應當按照(zhào)規定的内容書(shū)寫，并由相(xiàng)應醫務人(rén)員(yuán)簽名。
實習醫務人(rén)員(yuán)、試用期醫務人(rén)員(yuán)書(shū)寫的病曆，應當經過本醫療機(jī)構注冊的醫務人(rén)員(yuán)審閱、修改并簽名。
進修醫務人(rén)員(yuán)由醫療機(jī)構根據其勝任本專業工(gōng)作(zuò)實際情況認定後書(shū)寫病曆。
第九條 病曆書(shū)寫一律使用阿拉伯數字書(shū)寫日(rì)期和時間，采用24小時制記錄。
第十條 對需取得(de)患者書(shū)面同意方可(kě)進行的醫療活動，應當由患者本人(rén)簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民(mín)事(shì)行爲能力時，應當由其法定代理(lǐ)人(rén)簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人(rén)員(yuán)簽字；爲搶救患者，在法定代理(lǐ)人(rén)或被授權人(rén)無法及時簽字的情況下，可(kě)由醫療機(jī)構負責人(rén)或者授權的負責人(rén)簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當将有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理(lǐ)人(rén)或者關系人(rén)簽署同意書(shū)。
第二章(zhāng) 門(mén)（急）診病曆書(shū)寫内容及要求
第十一條 門(mén)（急）診病曆内容包括門(mén)（急）診病曆首頁（門(mén)（急）診手冊封面）、病曆記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影(yǐng)像檢查資料等。
第十二條 門(mén)（急）診病曆首頁内容應當包括患者姓名、性别、出生(shēng)年(nián)月日(rì)、民(mín)族、婚姻狀況、職業、工(gōng)作(zuò)單位、住址、藥物過敏史等項目。
門(mén)診手冊封面内容應當包括患者姓名、性别、年(nián)齡、工(gōng)作(zuò)單
位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條 門(mén)（急）診病曆記錄分(fēn)爲初診病曆記錄和複診病曆記錄。
初診病曆記錄書(shū)寫内容應當包括就(jiù)診時間、科(kē)别、主訴、現病史、既往史，陽性體(tǐ)征、必要的陰性體(tǐ)征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師(shī)簽名等。
複診病曆記錄書(shū)寫内容應當包括就(jiù)診時間、科(kē)别、主訴、病史、必要的體(tǐ)格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理(lǐ)意見(jiàn)和醫師(shī)簽名等。
急診病曆書(shū)寫就(jiù)診時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。
第十四條 門(mén)（急）診病曆記錄應當由接診醫師(shī)在患者就(jiù)診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去(qù)向。搶救危重患者時，應當書(shū)寫搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫内容及要求按照(zhào)住院病曆搶救記錄書(shū)寫内容及要求執行。
第三章(zhāng) 住院病曆書(shū)寫内容及要求
第十六條 住院病曆内容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫囑單、輔助檢查報告單、體(tǐ)溫單、醫學影(yǐng)像檢查資料、病理(lǐ)資料等。
第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師(shī)通過問(wèn)
診、查體(tǐ)、輔助檢查獲得(de)有關資料，并對這些資料歸納分(fēn)析書(shū)寫而成的記錄。可(kě)分(fēn)爲入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時内入出院記錄、24小時内入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院後24小時内完成；24小時内入出院記錄應當于患者出院後24小時内完成，24小時内入院死亡記錄應當于患者死亡後24小時内完成。
第十八條 入院記錄的要求及内容。
（一）患者一般情況包括姓名、性别、年(nián)齡、民(mín)族、婚姻狀況、出生(shēng)地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就(jiù)診的主要症狀（或體(tǐ)征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生(shēng)、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書(shū)寫。内容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴随症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒别診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可(kě)能的原因或誘因。
2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生(shēng)的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇(jù)因素，以及演變發展情況。
3.伴随症狀：記錄伴随症狀，描述伴随症狀與主要症狀之間的相(xiàng)互關系。
4.發病以來(lái)診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院内、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引号（“”）以示區别。
5.發病以來(lái)一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀态、睡眠、食欲、大(dà)小便、體(tǐ)重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但(dàn)仍需治療的其他(tā)疾病情況，可(kě)在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去(qù)的健康和疾病情況。内容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
（五）個人(rén)史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人(rén)史：記錄出生(shēng)地及長期居留地，生(shēng)活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工(gōng)作(zuò)條件(jiàn)及有無工(gōng)業毒物、粉塵、放(fàng)射性物質接觸史，有無冶遊史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年(nián)齡、配偶健康狀況、有無子女(nǚ)等。女(nǚ)性患者記錄初潮年(nián)齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年(nián)齡），月經量、痛經及生(shēng)育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐(jiě)妹(mèi)健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
（六）體(tǐ)格檢查應當按照(zhào)系統循序進行書(shū)寫。内容包括體(tǐ)溫、
脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身(shēn)淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心髒、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生(shēng)殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科(kē)情況應當根據專科(kē)需要記錄專科(kē)特殊情況。
（八）輔助檢查指入院前所作(zuò)的與本次疾病相(xiàng)關的主要檢查及其結果。應分(fēn)類按檢查時間順序記錄檢查結果，如(rú)系在其他(tā)醫療機(jī)構所作(zuò)檢查，應當寫明該機(jī)構名稱及檢查号。
（九）初步診斷是指經治醫師(shī)根據患者入院時情況，綜合分(fēn)析所作(zuò)出的診斷。如(rú)初步診斷爲多項時，應當主次分(fēn)明。對待查病例應列出可(kě)能性較大(dà)的診斷。
（十）書(shū)寫入院記錄的醫師(shī)簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機(jī)構時書(shū)寫的記錄。要求及内容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要症狀（或體(tǐ)征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前曆次有關住院診療經過進行小結，然後再書(shū)寫本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可(kě)以書(shū)寫24小時内入出院記錄。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師(shī)簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可(kě)以書(shū)寫24小時内入院死亡記錄。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶
救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師(shī)簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。内容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師(shī)查房(fáng)意見(jiàn)、會診意見(jiàn)、醫師(shī)分(fēn)析討(tǎo)論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理(lǐ)由、向患者及其近親屬告知的重要事(shì)項等。
病程記錄的要求及内容：
（一）首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師(shī)或值班醫師(shī)書(shū)寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時内完成。首次病程記錄的内容包括病例特點、拟診討(tǎo)論(診斷依據及鑒别診斷)、診療計(jì)劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體(tǐ)格檢查和輔助檢查進行全面分(fēn)析、歸納和整理(lǐ)後寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒别診斷意義的陰性症狀和體(tǐ)征等。
2.拟診討(tǎo)論(診斷依據及鑒别診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒别診斷并進行分(fēn)析；并對下一步診治措施進行分(fēn)析。
3.診療計(jì)劃：提出具體(tǐ)的檢查及治療措施安排。
（二）日(rì)常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師(shī)書(shū)寫，也可(kě)以由實習醫務人(rén)員(yuán)或試用期醫務人(rén)員(yuán)書(shū)寫，但(dàn)應有經治醫師(shī)簽名。書(shū)寫日(rì)常病程記錄時，首先标明記錄時間，另起一行記錄具體(tǐ)内容。對病危患者應當根
據病情變化随時書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師(shī)查房(fáng)記錄是指上級醫師(shī)查房(fáng)時對患者病情、診斷、鑒别診斷、當前治療措施療效的分(fēn)析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。
主治醫師(shī)首次查房(fáng)記錄應當于患者入院48小時内完成。内容包括查房(fáng)醫師(shī)的姓名、專業技術(shù)職務、補充的病史和體(tǐ)征、診斷依據與鑒别診斷的分(fēn)析及診療計(jì)劃等。
主治醫師(shī)日(rì)常查房(fáng)記錄間隔時間視病情和診療情況确定，内容包括查房(fáng)醫師(shī)的姓名、專業技術(shù)職務、對病情的分(fēn)析和診療意見(jiàn)等。
科(kē)主任或具有副主任醫師(shī)以上專業技術(shù)職務任職資格醫師(shī)查房(fáng)的記錄，内容包括查房(fáng)醫師(shī)的姓名、專業技術(shù)職務、對病情的分(fēn)析和診療意見(jiàn)等。
（四）疑難病例討(tǎo)論記錄是指由科(kē)主任或具有副主任醫師(shī)以上專業技術(shù)任職資格的醫師(shī)主持、召集有關醫務人(rén)員(yuán)對确診困難或療效不确切病例討(tǎo)論的記錄。内容包括討(tǎo)論日(rì)期、主持人(rén)、參加人(rén)員(yuán)姓名及專業技術(shù)職務、具體(tǐ)討(tǎo)論意見(jiàn)及主持人(rén)小結意見(jiàn)等。
（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師(shī)發生(shēng)變更之際，交班醫師(shī)和接班醫師(shī)分(fēn)别對患者病情及診療情況進行簡要總結的
記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師(shī)書(shū)寫完成；接班記錄應當由接班醫師(shī)于接班後24小時内完成。交（接）班記錄的内容包括入院日(rì)期、交班或接班日(rì)期、患者姓名、性别、年(nián)齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事(shì)項或接班診療計(jì)劃、醫師(shī)簽名等。
（六）轉科(kē)記錄是指患者住院期間需要轉科(kē)時，經轉入科(kē)室醫師(shī)會診并同意接收後，由轉出科(kē)室和轉入科(kē)室醫師(shī)分(fēn)别書(shū)寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科(kē)室醫師(shī)在患者轉出科(kē)室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科(kē)室醫師(shī)于患者轉入後24小時内完成。轉科(kē)記錄内容包括入院日(rì)期、轉出或轉入日(rì)期，轉出、轉入科(kē)室，患者姓名、性别、年(nián)齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科(kē)目的及注意事(shì)項或轉入診療計(jì)劃、醫師(shī)簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師(shī)每月所作(zuò)病情及診療情況總結。階段小結的内容包括入院日(rì)期、小結日(rì)期，患者姓名、性别、年(nián)齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫師(shī)簽名等。
交（接）班記錄、轉科(kē)記錄可(kě)代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作(zuò)的記錄。因搶救急危患者，未能及時書(shū)寫病曆的，有關醫務人(rén)員(yuán)應當在搶救結束後6小時内據實補記，并加以注明。内容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人(rén)員(yuán)姓名及專業技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。
（九）有創診療操作(zuò)記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(zuò)(如(rú)胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作(zuò)完成後即刻書(shū)寫。内容包括操作(zuò)名稱、操作(zuò)時間、操作(zuò)步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)後注意事(shì)項及是否向患者說(shuō)明，操作(zuò)醫師(shī)簽名。
（十）會診記錄（含會診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他(tā)科(kē)室或者其他(tā)醫療機(jī)構協助診療時，分(fēn)别由申請(qǐng)醫師(shī)和會診醫師(shī)書(shū)寫的記錄。會診記錄應另頁書(shū)寫。内容包括申請(qǐng)會診記錄和會診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會診的理(lǐ)由和目的，申請(qǐng)會診醫師(shī)簽名等。常規會診意見(jiàn)記錄應當由會診醫師(shī)在會診申請(qǐng)發出後48小時内完成，急會診時會診醫師(shī)應當在會診申請(qǐng)發出後10分(fēn)鍾内到場，并在會診結束後即刻完成會診記錄。會診記錄内容包括會診意見(jiàn)、會診醫師(shī)所在的科(kē)别或者醫療機(jī)構名稱、會診時間及會診醫師(shī)簽名等。申請(qǐng)會診醫師(shī)應在病程記錄中記錄會診意見(jiàn)執行情況。
（十一）術(shù)前小結是指在患者手術(shù)前，由經治醫師(shī)對患者病情所作(zuò)的總結。内容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、拟施手術(shù)名稱和方式、拟施麻醉方式、注意事(shì)項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看(kàn)患者相(xiàng)關情況等。
（十二）術(shù)前討(tǎo)論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大(dà)，手術(shù)前在上級醫師(shī)主持下，對拟實施手術(shù)方式和術(shù)中可(kě)能出現的問(wèn)題及應對措施所作(zuò)的討(tǎo)論。討(tǎo)論内容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可(kě)能出現的意外及防範措施、參加討(tǎo)論者的姓名及專業技術(shù)職務、具體(tǐ)討(tǎo)論意見(jiàn)及主持人(rén)小結意見(jiàn)、討(tǎo)論日(rì)期、記錄者的簽名等。
（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師(shī)對患者拟施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可(kě)另立單頁，也可(kě)在病程中記錄。内容包括姓名、性别、年(nián)齡、科(kē)别、病案号，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相(xiàng)關的輔助檢查結果、拟行手術(shù)方式、拟行麻醉方式、麻醉适應證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫囑、麻醉醫師(shī)簽字并填寫日(rì)期。
（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師(shī)在麻醉實施中書(shū)寫的麻醉經過及處理(lǐ)措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書(shū)寫，内容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日(rì)期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作(zuò)開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理(lǐ)、手術(shù)起止時間、麻醉醫師(shī)簽名等。
（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經過、術(shù)中發現及處理(lǐ)等情況的特殊記錄，應當在術(shù)後24小時内完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書(shū)寫，内容包括一般項目（患者姓名、性别、科(kē)别、病房(fáng)、床位号、住院病曆号或病案号）、手術(shù)日(rì)期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經過、術(shù)中出現的情況及處理(lǐ)等。
（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫師(shī)、麻醉醫師(shī)和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人(rén)離(lí)室前，共同對病人(rén)身(shēn)份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等内容進行核對的記錄，輸血的病人(rén)還(hái)應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫師(shī)、麻醉醫師(shī)和巡回護士三方核對、确認并簽字。
（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結束後即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書(shū)寫，内容包括患者姓名、住院病曆号（或病案号）、手術(shù)日(rì)期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。
（十八）術(shù)後首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫師(shī)在患者術(shù)後即時完成的病程記錄。内容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經過、術(shù)後處理(lǐ)措施、術(shù)後應當特别注意觀察的事(shì)項等。
（十九）麻醉術(shù)後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師(shī)對術(shù)後患者麻醉恢複情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)後訪視可(kě)另立單頁，也可(kě)在病程中記錄。内容包括姓名、性别、年(nián)齡、科(kē)别、病案号，患者一般情況、麻醉恢複情況、清醒時間、術(shù)後醫囑、是否拔除氣管插管等，如(rú)有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師(shī)簽字并填寫日(rì)期。
（二十）出院記錄是指經治醫師(shī)對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時内完成。内容主要包括入院日(rì)期、出院日(rì)期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師(shī)簽名等。
（二十一）死亡記錄是指經治醫師(shī)對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時内完成。内容包括入院日(rì)期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。
（二十二）死亡病例討(tǎo)論記錄是指在患者死亡一周内，由科(kē)主任或具有副主任醫師(shī)以上專業技術(shù)職務任職資格的醫師(shī)主持，對死亡病例進行討(tǎo)論、分(fēn)析的記錄。内容包括討(tǎo)論日(rì)期、主持人(rén)及參加人(rén)員(yuán)姓名、專業技術(shù)職務、具體(tǐ)討(tǎo)論意見(jiàn)及主持人(rén)小結意見(jiàn)、記錄者的簽名等。
（二十三）病重（病危）患者護理(lǐ)記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理(lǐ)過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理(lǐ)記錄應當根據相(xiàng)應專科(kē)的護理(lǐ)特點書(shū)寫。内容包括患者姓名、科(kē)别、住院病曆号（或病案号）、床位号、頁碼、記錄日(rì)期和時間、出入液量、體(tǐ)溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理(lǐ)措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。
第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經治醫師(shī)向患者告知拟施手術(shù)的相(xiàng)關情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫學文書(shū)。内容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)後可(kě)能出現的并發症、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經治醫師(shī)和術(shù)者簽名等。
第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫師(shī)向患者告知拟施麻醉的相(xiàng)關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫學文書(shū)。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、病案号、科(kē)别、術(shù)前診斷、
拟行手術(shù)方式、拟行麻醉方式，患者基礎疾病及可(kě)能對麻醉産生(shēng)影(yǐng)響的特殊情況，麻醉中拟行的有創操作(zuò)和監測，麻醉風(fēng)險、可(kě)能發生(shēng)的并發症及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫師(shī)簽名并填寫日(rì)期。
第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經治醫師(shī)向患者告知輸血的相(xiàng)關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、科(kē)别、病案号、診斷、輸血指征、拟輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風(fēng)險及可(kě)能産生(shēng)的不良後果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫師(shī)簽名并填寫日(rì)期。
第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師(shī)向患者告知特殊檢查、特殊治療的相(xiàng)關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書(shū)。内容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可(kě)能出現的并發症及風(fēng)險、患者簽名、醫師(shī)簽名等。
第二十七條 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時，由經治醫師(shī)或值班醫師(shī)向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書(shū)。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、科(kē)别，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師(shī)簽名并填寫日(rì)期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病曆中保存。
第二十八條 醫囑是指醫師(shī)在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分(fēn)爲長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單内容包括患者姓名、科(kē)别、住院病曆号（或病案号）、頁碼、起始日(rì)期和時間、長期醫囑内容、停止日(rì)期和時間、
醫師(shī)簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單内容包括醫囑時間、臨時醫囑内容、醫師(shī)簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑内容及起始、停止時間應當由醫師(shī)書(shū)寫。醫囑内容應當準确、清楚，每項醫囑應當隻包含一個内容，并注明下達時間，應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。醫囑不得(de)塗改。需要取消時，應當使用紅(hóng)色墨水标注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師(shī)不得(de)下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍。搶救結束後，醫師(shī)應當即刻據實補記醫囑。
第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、住院病曆号（或病案号）、檢查項目、檢查結果、報告日(rì)期、報告人(rén)員(yuán)簽名或者印章(zhāng)等。
第三十條 體(tǐ)溫單爲表格式，以護士填寫爲主。内容包括患者姓名、科(kē)室、床号、入院日(rì)期、住院病曆号（或病案号）、日(rì)期、手術(shù)後天數、體(tǐ)溫、脈博、呼吸、血壓、大(dà)便次數、出入液量、體(tǐ)重、住院周數等。
第四章(zhāng) 打印病曆内容及要求
第三十一條 打印病曆是指應用字處理(lǐ)軟件(jiàn)編輯生(shēng)成并打印的病曆（如(rú)Word文檔、WPS文檔等）。打印病曆應當按照(zhào)本規定的内容錄入并及時打印，由相(xiàng)應醫務人(rén)員(yuán)手寫簽名。
第三十二條 醫療機(jī)構打印病曆應當統一紙張、字體(tǐ)、字号及排版格式。打印字迹應清楚易認，符合病曆保存期限和複印的要求。
第三十三條 打印病曆編輯過程中應當按照(zhào)權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病曆不得(de)修改。
第五章(zhāng) 其他(tā)
第三十四條 住院病案首頁按照(zhào)《衛生(shēng)部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286号）的規定書(shū)寫。
第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照(zhào)《醫療機(jī)構管理(lǐ)條例實施細則》（1994年(nián)衛生(shēng)部令第35号）有關規定執行。
第三十六條 中醫病曆書(shū)寫基本規範由國(guó)家中醫藥管理(lǐ)局另行制定。
第三十七條 電子病曆基本規範由衛生(shēng)部另行制定。
第三十八條 本規範自(zì)2010年(nián)3月1日(rì)起施行。我部于2002年(nián)頒布的《病曆書(shū)寫基本規範（試行）》（衛醫發〔2002〕190号）同時廢止。
第一條 病曆是指醫務人(rén)員(yuán)在醫療活動過程中形成的文字、符号、圖表、影(yǐng)像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病曆和住院病曆。
第二條 病曆書(shū)寫是指醫務人(rén)員(yuán)通過問(wèn)診、查體(tǐ)、輔助檢查、診斷、治療、護理(lǐ)等醫療活動獲得(de)有關資料，并進行歸納、分(fēn)析、整理(lǐ)形成醫療活動記錄的行爲。
第三條 病曆書(shū)寫應當客觀、真實、準确、及時、完整、規範。
第四條 病曆書(shū)寫應當使用藍黑(hēi)墨水、碳素墨水，需複寫的病曆資料可(kě)以使用藍或黑(hēi)色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病曆應當符合病曆保存的要求。
第五條 病曆書(shū)寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體(tǐ)征、疾病名稱等可(kě)以使用外文。
第六條 病曆書(shū)寫應規範使用醫學術(shù)語，文字工(gōng)整，字迹清晰，表述準确，語句通順，标點正确。
第七條 病曆書(shū)寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可(kě)辨，并注明修改時間，修改人(rén)簽名。不得(de)采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去(qù)除原來(lái)的字迹。
上級醫務人(rén)員(yuán)有審查修改下級醫務人(rén)員(yuán)書(shū)寫的病曆的責任。
第八條 病曆應當按照(zhào)規定的内容書(shū)寫，并由相(xiàng)應醫務人(rén)員(yuán)簽名。
實習醫務人(rén)員(yuán)、試用期醫務人(rén)員(yuán)書(shū)寫的病曆，應當經過本醫療機(jī)構注冊的醫務人(rén)員(yuán)審閱、修改并簽名。
進修醫務人(rén)員(yuán)由醫療機(jī)構根據其勝任本專業工(gōng)作(zuò)實際情況認定後書(shū)寫病曆。
第九條 病曆書(shū)寫一律使用阿拉伯數字書(shū)寫日(rì)期和時間，采用24小時制記錄。
第十條 對需取得(de)患者書(shū)面同意方可(kě)進行的醫療活動，應當由患者本人(rén)簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民(mín)事(shì)行爲能力時，應當由其法定代理(lǐ)人(rén)簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人(rén)員(yuán)簽字；爲搶救患者，在法定代理(lǐ)人(rén)或被授權人(rén)無法及時簽字的情況下，可(kě)由醫療機(jī)構負責人(rén)或者授權的負責人(rén)簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當将有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理(lǐ)人(rén)或者關系人(rén)簽署同意書(shū)。
第二章(zhāng) 門(mén)（急）診病曆書(shū)寫内容及要求
第十一條 門(mén)（急）診病曆内容包括門(mén)（急）診病曆首頁（門(mén)（急）診手冊封面）、病曆記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影(yǐng)像檢查資料等。
第十二條 門(mén)（急）診病曆首頁内容應當包括患者姓名、性别、出生(shēng)年(nián)月日(rì)、民(mín)族、婚姻狀況、職業、工(gōng)作(zuò)單位、住址、藥物過敏史等項目。
門(mén)診手冊封面内容應當包括患者姓名、性别、年(nián)齡、工(gōng)作(zuò)單
位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條 門(mén)（急）診病曆記錄分(fēn)爲初診病曆記錄和複診病曆記錄。
初診病曆記錄書(shū)寫内容應當包括就(jiù)診時間、科(kē)别、主訴、現病史、既往史，陽性體(tǐ)征、必要的陰性體(tǐ)征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師(shī)簽名等。
複診病曆記錄書(shū)寫内容應當包括就(jiù)診時間、科(kē)别、主訴、病史、必要的體(tǐ)格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理(lǐ)意見(jiàn)和醫師(shī)簽名等。
急診病曆書(shū)寫就(jiù)診時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。
第十四條 門(mén)（急）診病曆記錄應當由接診醫師(shī)在患者就(jiù)診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去(qù)向。搶救危重患者時，應當書(shū)寫搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫内容及要求按照(zhào)住院病曆搶救記錄書(shū)寫内容及要求執行。
第三章(zhāng) 住院病曆書(shū)寫内容及要求
第十六條 住院病曆内容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫囑單、輔助檢查報告單、體(tǐ)溫單、醫學影(yǐng)像檢查資料、病理(lǐ)資料等。
第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師(shī)通過問(wèn)
診、查體(tǐ)、輔助檢查獲得(de)有關資料，并對這些資料歸納分(fēn)析書(shū)寫而成的記錄。可(kě)分(fēn)爲入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時内入出院記錄、24小時内入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院後24小時内完成；24小時内入出院記錄應當于患者出院後24小時内完成，24小時内入院死亡記錄應當于患者死亡後24小時内完成。
第十八條 入院記錄的要求及内容。
（一）患者一般情況包括姓名、性别、年(nián)齡、民(mín)族、婚姻狀況、出生(shēng)地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就(jiù)診的主要症狀（或體(tǐ)征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生(shēng)、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書(shū)寫。内容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴随症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒别診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可(kě)能的原因或誘因。
2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生(shēng)的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇(jù)因素，以及演變發展情況。
3.伴随症狀：記錄伴随症狀，描述伴随症狀與主要症狀之間的相(xiàng)互關系。
4.發病以來(lái)診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院内、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引号（“”）以示區别。
5.發病以來(lái)一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀态、睡眠、食欲、大(dà)小便、體(tǐ)重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但(dàn)仍需治療的其他(tā)疾病情況，可(kě)在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去(qù)的健康和疾病情況。内容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
（五）個人(rén)史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人(rén)史：記錄出生(shēng)地及長期居留地，生(shēng)活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工(gōng)作(zuò)條件(jiàn)及有無工(gōng)業毒物、粉塵、放(fàng)射性物質接觸史，有無冶遊史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年(nián)齡、配偶健康狀況、有無子女(nǚ)等。女(nǚ)性患者記錄初潮年(nián)齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年(nián)齡），月經量、痛經及生(shēng)育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐(jiě)妹(mèi)健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
（六）體(tǐ)格檢查應當按照(zhào)系統循序進行書(shū)寫。内容包括體(tǐ)溫、
脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身(shēn)淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心髒、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生(shēng)殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科(kē)情況應當根據專科(kē)需要記錄專科(kē)特殊情況。
（八）輔助檢查指入院前所作(zuò)的與本次疾病相(xiàng)關的主要檢查及其結果。應分(fēn)類按檢查時間順序記錄檢查結果，如(rú)系在其他(tā)醫療機(jī)構所作(zuò)檢查，應當寫明該機(jī)構名稱及檢查号。
（九）初步診斷是指經治醫師(shī)根據患者入院時情況，綜合分(fēn)析所作(zuò)出的診斷。如(rú)初步診斷爲多項時，應當主次分(fēn)明。對待查病例應列出可(kě)能性較大(dà)的診斷。
（十）書(shū)寫入院記錄的醫師(shī)簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機(jī)構時書(shū)寫的記錄。要求及内容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要症狀（或體(tǐ)征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前曆次有關住院診療經過進行小結，然後再書(shū)寫本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可(kě)以書(shū)寫24小時内入出院記錄。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師(shī)簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可(kě)以書(shū)寫24小時内入院死亡記錄。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶
救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師(shī)簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。内容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師(shī)查房(fáng)意見(jiàn)、會診意見(jiàn)、醫師(shī)分(fēn)析討(tǎo)論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理(lǐ)由、向患者及其近親屬告知的重要事(shì)項等。
病程記錄的要求及内容：
（一）首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師(shī)或值班醫師(shī)書(shū)寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時内完成。首次病程記錄的内容包括病例特點、拟診討(tǎo)論(診斷依據及鑒别診斷)、診療計(jì)劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體(tǐ)格檢查和輔助檢查進行全面分(fēn)析、歸納和整理(lǐ)後寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒别診斷意義的陰性症狀和體(tǐ)征等。
2.拟診討(tǎo)論(診斷依據及鑒别診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒别診斷并進行分(fēn)析；并對下一步診治措施進行分(fēn)析。
3.診療計(jì)劃：提出具體(tǐ)的檢查及治療措施安排。
（二）日(rì)常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師(shī)書(shū)寫，也可(kě)以由實習醫務人(rén)員(yuán)或試用期醫務人(rén)員(yuán)書(shū)寫，但(dàn)應有經治醫師(shī)簽名。書(shū)寫日(rì)常病程記錄時，首先标明記錄時間，另起一行記錄具體(tǐ)内容。對病危患者應當根
據病情變化随時書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師(shī)查房(fáng)記錄是指上級醫師(shī)查房(fáng)時對患者病情、診斷、鑒别診斷、當前治療措施療效的分(fēn)析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。
主治醫師(shī)首次查房(fáng)記錄應當于患者入院48小時内完成。内容包括查房(fáng)醫師(shī)的姓名、專業技術(shù)職務、補充的病史和體(tǐ)征、診斷依據與鑒别診斷的分(fēn)析及診療計(jì)劃等。
主治醫師(shī)日(rì)常查房(fáng)記錄間隔時間視病情和診療情況确定，内容包括查房(fáng)醫師(shī)的姓名、專業技術(shù)職務、對病情的分(fēn)析和診療意見(jiàn)等。
科(kē)主任或具有副主任醫師(shī)以上專業技術(shù)職務任職資格醫師(shī)查房(fáng)的記錄，内容包括查房(fáng)醫師(shī)的姓名、專業技術(shù)職務、對病情的分(fēn)析和診療意見(jiàn)等。
（四）疑難病例討(tǎo)論記錄是指由科(kē)主任或具有副主任醫師(shī)以上專業技術(shù)任職資格的醫師(shī)主持、召集有關醫務人(rén)員(yuán)對确診困難或療效不确切病例討(tǎo)論的記錄。内容包括討(tǎo)論日(rì)期、主持人(rén)、參加人(rén)員(yuán)姓名及專業技術(shù)職務、具體(tǐ)討(tǎo)論意見(jiàn)及主持人(rén)小結意見(jiàn)等。
（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師(shī)發生(shēng)變更之際，交班醫師(shī)和接班醫師(shī)分(fēn)别對患者病情及診療情況進行簡要總結的
記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師(shī)書(shū)寫完成；接班記錄應當由接班醫師(shī)于接班後24小時内完成。交（接）班記錄的内容包括入院日(rì)期、交班或接班日(rì)期、患者姓名、性别、年(nián)齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事(shì)項或接班診療計(jì)劃、醫師(shī)簽名等。
（六）轉科(kē)記錄是指患者住院期間需要轉科(kē)時，經轉入科(kē)室醫師(shī)會診并同意接收後，由轉出科(kē)室和轉入科(kē)室醫師(shī)分(fēn)别書(shū)寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科(kē)室醫師(shī)在患者轉出科(kē)室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科(kē)室醫師(shī)于患者轉入後24小時内完成。轉科(kē)記錄内容包括入院日(rì)期、轉出或轉入日(rì)期，轉出、轉入科(kē)室，患者姓名、性别、年(nián)齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科(kē)目的及注意事(shì)項或轉入診療計(jì)劃、醫師(shī)簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師(shī)每月所作(zuò)病情及診療情況總結。階段小結的内容包括入院日(rì)期、小結日(rì)期，患者姓名、性别、年(nián)齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫師(shī)簽名等。
交（接）班記錄、轉科(kē)記錄可(kě)代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作(zuò)的記錄。因搶救急危患者，未能及時書(shū)寫病曆的，有關醫務人(rén)員(yuán)應當在搶救結束後6小時内據實補記，并加以注明。内容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人(rén)員(yuán)姓名及專業技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。
（九）有創診療操作(zuò)記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(zuò)(如(rú)胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作(zuò)完成後即刻書(shū)寫。内容包括操作(zuò)名稱、操作(zuò)時間、操作(zuò)步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)後注意事(shì)項及是否向患者說(shuō)明，操作(zuò)醫師(shī)簽名。
（十）會診記錄（含會診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他(tā)科(kē)室或者其他(tā)醫療機(jī)構協助診療時，分(fēn)别由申請(qǐng)醫師(shī)和會診醫師(shī)書(shū)寫的記錄。會診記錄應另頁書(shū)寫。内容包括申請(qǐng)會診記錄和會診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會診的理(lǐ)由和目的，申請(qǐng)會診醫師(shī)簽名等。常規會診意見(jiàn)記錄應當由會診醫師(shī)在會診申請(qǐng)發出後48小時内完成，急會診時會診醫師(shī)應當在會診申請(qǐng)發出後10分(fēn)鍾内到場，并在會診結束後即刻完成會診記錄。會診記錄内容包括會診意見(jiàn)、會診醫師(shī)所在的科(kē)别或者醫療機(jī)構名稱、會診時間及會診醫師(shī)簽名等。申請(qǐng)會診醫師(shī)應在病程記錄中記錄會診意見(jiàn)執行情況。
（十一）術(shù)前小結是指在患者手術(shù)前，由經治醫師(shī)對患者病情所作(zuò)的總結。内容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、拟施手術(shù)名稱和方式、拟施麻醉方式、注意事(shì)項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看(kàn)患者相(xiàng)關情況等。
（十二）術(shù)前討(tǎo)論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大(dà)，手術(shù)前在上級醫師(shī)主持下，對拟實施手術(shù)方式和術(shù)中可(kě)能出現的問(wèn)題及應對措施所作(zuò)的討(tǎo)論。討(tǎo)論内容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可(kě)能出現的意外及防範措施、參加討(tǎo)論者的姓名及專業技術(shù)職務、具體(tǐ)討(tǎo)論意見(jiàn)及主持人(rén)小結意見(jiàn)、討(tǎo)論日(rì)期、記錄者的簽名等。
（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師(shī)對患者拟施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可(kě)另立單頁，也可(kě)在病程中記錄。内容包括姓名、性别、年(nián)齡、科(kē)别、病案号，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相(xiàng)關的輔助檢查結果、拟行手術(shù)方式、拟行麻醉方式、麻醉适應證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫囑、麻醉醫師(shī)簽字并填寫日(rì)期。
（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師(shī)在麻醉實施中書(shū)寫的麻醉經過及處理(lǐ)措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書(shū)寫，内容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日(rì)期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作(zuò)開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理(lǐ)、手術(shù)起止時間、麻醉醫師(shī)簽名等。
（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經過、術(shù)中發現及處理(lǐ)等情況的特殊記錄，應當在術(shù)後24小時内完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書(shū)寫，内容包括一般項目（患者姓名、性别、科(kē)别、病房(fáng)、床位号、住院病曆号或病案号）、手術(shù)日(rì)期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經過、術(shù)中出現的情況及處理(lǐ)等。
（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫師(shī)、麻醉醫師(shī)和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人(rén)離(lí)室前，共同對病人(rén)身(shēn)份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等内容進行核對的記錄，輸血的病人(rén)還(hái)應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫師(shī)、麻醉醫師(shī)和巡回護士三方核對、确認并簽字。
（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結束後即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書(shū)寫，内容包括患者姓名、住院病曆号（或病案号）、手術(shù)日(rì)期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。
（十八）術(shù)後首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫師(shī)在患者術(shù)後即時完成的病程記錄。内容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經過、術(shù)後處理(lǐ)措施、術(shù)後應當特别注意觀察的事(shì)項等。
（十九）麻醉術(shù)後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師(shī)對術(shù)後患者麻醉恢複情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)後訪視可(kě)另立單頁，也可(kě)在病程中記錄。内容包括姓名、性别、年(nián)齡、科(kē)别、病案号，患者一般情況、麻醉恢複情況、清醒時間、術(shù)後醫囑、是否拔除氣管插管等，如(rú)有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師(shī)簽字并填寫日(rì)期。
（二十）出院記錄是指經治醫師(shī)對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時内完成。内容主要包括入院日(rì)期、出院日(rì)期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師(shī)簽名等。
（二十一）死亡記錄是指經治醫師(shī)對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時内完成。内容包括入院日(rì)期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。
（二十二）死亡病例討(tǎo)論記錄是指在患者死亡一周内，由科(kē)主任或具有副主任醫師(shī)以上專業技術(shù)職務任職資格的醫師(shī)主持，對死亡病例進行討(tǎo)論、分(fēn)析的記錄。内容包括討(tǎo)論日(rì)期、主持人(rén)及參加人(rén)員(yuán)姓名、專業技術(shù)職務、具體(tǐ)討(tǎo)論意見(jiàn)及主持人(rén)小結意見(jiàn)、記錄者的簽名等。
（二十三）病重（病危）患者護理(lǐ)記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理(lǐ)過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理(lǐ)記錄應當根據相(xiàng)應專科(kē)的護理(lǐ)特點書(shū)寫。内容包括患者姓名、科(kē)别、住院病曆号（或病案号）、床位号、頁碼、記錄日(rì)期和時間、出入液量、體(tǐ)溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理(lǐ)措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。
第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經治醫師(shī)向患者告知拟施手術(shù)的相(xiàng)關情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫學文書(shū)。内容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)後可(kě)能出現的并發症、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經治醫師(shī)和術(shù)者簽名等。
第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫師(shī)向患者告知拟施麻醉的相(xiàng)關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫學文書(shū)。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、病案号、科(kē)别、術(shù)前診斷、
拟行手術(shù)方式、拟行麻醉方式，患者基礎疾病及可(kě)能對麻醉産生(shēng)影(yǐng)響的特殊情況，麻醉中拟行的有創操作(zuò)和監測，麻醉風(fēng)險、可(kě)能發生(shēng)的并發症及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫師(shī)簽名并填寫日(rì)期。
第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經治醫師(shī)向患者告知輸血的相(xiàng)關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、科(kē)别、病案号、診斷、輸血指征、拟輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風(fēng)險及可(kě)能産生(shēng)的不良後果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫師(shī)簽名并填寫日(rì)期。
第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師(shī)向患者告知特殊檢查、特殊治療的相(xiàng)關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書(shū)。内容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可(kě)能出現的并發症及風(fēng)險、患者簽名、醫師(shī)簽名等。
第二十七條 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時，由經治醫師(shī)或值班醫師(shī)向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書(shū)。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、科(kē)别，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師(shī)簽名并填寫日(rì)期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病曆中保存。
第二十八條 醫囑是指醫師(shī)在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分(fēn)爲長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單内容包括患者姓名、科(kē)别、住院病曆号（或病案号）、頁碼、起始日(rì)期和時間、長期醫囑内容、停止日(rì)期和時間、
醫師(shī)簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單内容包括醫囑時間、臨時醫囑内容、醫師(shī)簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑内容及起始、停止時間應當由醫師(shī)書(shū)寫。醫囑内容應當準确、清楚，每項醫囑應當隻包含一個内容，并注明下達時間，應當具體(tǐ)到分(fēn)鍾。醫囑不得(de)塗改。需要取消時，應當使用紅(hóng)色墨水标注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師(shī)不得(de)下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍。搶救結束後，醫師(shī)應當即刻據實補記醫囑。
第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。内容包括患者姓名、性别、年(nián)齡、住院病曆号（或病案号）、檢查項目、檢查結果、報告日(rì)期、報告人(rén)員(yuán)簽名或者印章(zhāng)等。
第三十條 體(tǐ)溫單爲表格式，以護士填寫爲主。内容包括患者姓名、科(kē)室、床号、入院日(rì)期、住院病曆号（或病案号）、日(rì)期、手術(shù)後天數、體(tǐ)溫、脈博、呼吸、血壓、大(dà)便次數、出入液量、體(tǐ)重、住院周數等。
第四章(zhāng) 打印病曆内容及要求
第三十一條 打印病曆是指應用字處理(lǐ)軟件(jiàn)編輯生(shēng)成并打印的病曆（如(rú)Word文檔、WPS文檔等）。打印病曆應當按照(zhào)本規定的内容錄入并及時打印，由相(xiàng)應醫務人(rén)員(yuán)手寫簽名。
第三十二條 醫療機(jī)構打印病曆應當統一紙張、字體(tǐ)、字号及排版格式。打印字迹應清楚易認，符合病曆保存期限和複印的要求。
第三十三條 打印病曆編輯過程中應當按照(zhào)權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病曆不得(de)修改。
第五章(zhāng) 其他(tā)
第三十四條 住院病案首頁按照(zhào)《衛生(shēng)部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286号）的規定書(shū)寫。
第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照(zhào)《醫療機(jī)構管理(lǐ)條例實施細則》（1994年(nián)衛生(shēng)部令第35号）有關規定執行。
第三十六條 中醫病曆書(shū)寫基本規範由國(guó)家中醫藥管理(lǐ)局另行制定。
第三十七條 電子病曆基本規範由衛生(shēng)部另行制定。
第三十八條 本規範自(zì)2010年(nián)3月1日(rì)起施行。我部于2002年(nián)頒布的《病曆書(shū)寫基本規範（試行）》（衛醫發〔2002〕190号）同時廢止。