1．總則
1.1根據國(guó)務院《醫療機(jī)構管理(lǐ)條例》和衛生(shēng)部《醫院分(fēn)級管理(lǐ)辦法》要求，根據醫院功能制度手術(shù)分(fēn)級管理(lǐ)制度。
1.2各科(kē)室要認真組織全科(kē)人(rén)員(yuán)進行討(tǎo)論，根據科(kē)室各級人(rén)員(yuán)技術(shù)情況，科(kē)學界定各級人(rén)員(yuán)手術(shù)範圍。
1.3科(kē)室根據科(kē)内人(rén)員(yuán)晉升及個人(rén)技術(shù)水平提高狀況，定期申報調整其手術(shù)範圍申請(qǐng)，由院學術(shù)委員(yuán)會組織專家評議(yì)後确認。所稱“手術(shù)範圍”，系指衛生(shēng)行政部門(mén)核準的診療科(kē)目内開展的手術(shù)。
1.4科(kē)室應嚴格監督落實《各級醫師(shī)手術(shù)範圍》要求，任何科(kē)室和個人(rén)不得(de)擅自(zì)開展超出相(xiàng)應範圍的手術(shù)治療活動。
1.5若遇特殊情況（例如(rú)：急診、病情不允許、危及生(shēng)命等），醫師(shī)可(kě)超範圍開展與其職、級不相(xiàng)稱的手術(shù)，但(dàn)應及時報請(qǐng)上級醫師(shī)，給予指導或協助診治。手術(shù)分(fēn)級管理(lǐ)辦法：根據國(guó)務院《醫療機(jī)構管理(lǐ)條例》和衛生(shēng)部《醫院分(fēn)級管理(lǐ)辦法》及《醫療技術(shù)準入管理(lǐ)制度》相(xiàng)關要求，結合我院實際情況，特制定《手術(shù)分(fēn)級管理(lǐ)辦法（試行）》
2．手術(shù)分(fēn)類、手術(shù)及有創操作(zuò)分(fēn)級：
手術(shù)指各種開放(fàng)性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統稱手術(shù)）。依據其技術(shù)難度、複雜性和風(fēng)險度，将手術(shù)分(fēn)爲四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、 手術(shù)過程不複雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大(dà)、手術(shù)過程較複雜、風(fēng)險度較大(dà)的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大(dà)、手術(shù)過程複雜、風(fēng)險度大(dà)的各種手術(shù)。
3．手術(shù)醫師(shī)級别
依據其衛生(shēng)技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務及從(cóng)事(shì)相(xiàng)應技術(shù)崗位工(gōng)作(zuò)的年(nián)限等，規定手術(shù)醫師(shī)的級别。 所有手術(shù)醫師(shī)均應依法取得(de)執業醫師(shī)資格。
3.1主治醫師(shī)
低年(nián)資主治醫師(shī)：從(cóng)事(shì)主治醫師(shī)崗位工(gōng)作(zuò)3年(nián)以内，或獲得(de)臨床博士學位、從(cóng)事(shì)主治醫師(shī)崗位工(gōng)作(zuò)2年(nián)以内者。
高年(nián)資主治醫師(shī)：從(cóng)事(shì)主治醫師(shī)崗位工(gōng)作(zuò)3年(nián)以上，或獲得(de)臨床博士學位、從(cóng)事(shì)主治醫師(shī)崗位工(gōng)作(zuò)2 年(nián)以上者。
3.2副主任醫師(shī)
低年(nián)資副主任醫師(shī)：從(cóng)事(shì)副主任醫師(shī)崗位工(gōng)作(zuò)3年(nián)以内，或有博士後學曆、從(cóng)事(shì)副主任醫師(shī)崗位工(gōng)作(zuò)2 年(nián)以上者。
高年(nián)資副主任醫師(shī)：從(cóng)事(shì)副主任醫師(shī)崗位工(gōng)作(zuò)3年(nián)以上者。
3.3主任醫師(shī):受聘主任醫師(shī)崗位工(gōng)作(zuò)者。
4．各級醫師(shī)手術(shù)權限
4.1住院醫師(shī)可(kě)獨立操作(zuò)一級手術(shù)，在上級醫師(shī)指導下可(kě)操作(zuò)二級手術(shù)。
4.2主治醫師(shī)可(kě)獨立操作(zuò)一級、二級手術(shù)，在上級醫師(shī)指導下可(kě)操作(zuò)三級手術(shù)。
4.3高年(nián)資主治醫師(shī)可(kě)獨立操作(zuò)一級、二級手術(shù)以及部分(fēn)三級手術(shù)。
4.4副主任醫師(shī)可(kě)獨立操作(zuò)一級、二級、三級手術(shù)。
4.5主任醫師(shī)可(kě)獨立操作(zuò)一級、二級、三級手術(shù)。
4.6對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規定外，手術(shù)主持人(rén)還(hái)必須是已獲得(de)相(xiàng)應專項手術(shù)的準入資格者。
4.7考慮到我院人(rén)才梯隊建設和後備力量培養問(wèn)題，高年(nián)資醫師(shī)（取得(de)現有職稱3年(nián)以上）可(kě)在上級醫師(shī)的指導下完成高一類手術(shù)。對無主任醫師(shī)的專業，醫院将根據副主任醫師(shī)技術(shù)水平狀況，選擇一位可(kě)以完成主任醫師(shī)手術(shù)範圍的副主任醫師(shī)承擔主任醫師(shī)工(gōng)作(zuò)，若選擇不出，不可(kě)超範圍開展此類手術(shù)。
5．手術(shù)審批程序
5.1 手術(shù)科(kē)室主任必須由主任醫師(shī)或副主任醫師(shī)擔任，醫療組組長由主治醫師(shī)職稱以上醫師(shī)擔任， 醫療組組長按醫師(shī)級别确定組内每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科(kē)會診的，至少提前1天交科(kē)主任組織全科(kē)會診并審批。
5.2 科(kē)主任審批全科(kē)各醫療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，确保醫師(shī)級别與手術(shù)分(fēn)類相(xiàng)對應，簽字生(shēng)效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下可(kě)以批準， 但(dàn)必須保證有上級醫師(shī)在場指導。
5.3 患者選擇醫生(shēng)時應以醫療組爲單位，執行醫師(shī)分(fēn)級手術(shù)制度爲前提。
6．常規手術(shù)審批權限
手術(shù)審批權限是指對拟施行的不同級别手術(shù)以及不同情況、不同類别手術(shù)的審批權限。我院施行手寫通知單報送，科(kē)主任必須審核通過後簽字方可(kě)報送。
（1）一級手術(shù)：科(kē)主任審批，住院醫師(shī)職稱以上醫師(shī)報手術(shù)通知單。
（2）二級手術(shù)：科(kē)主任審批，住院醫師(shī)職稱以上醫師(shī)報手術(shù)通知單。
（3）三級手術(shù)：科(kē)主任審批，由主治醫師(shī)職稱以上醫師(shī)報手術(shù)通知單。
（4）四級手術(shù)：科(kē)主任審批，由主治醫師(shī)職稱以上醫師(shī)報手術(shù)通知單。
7．特殊手術(shù)審批權限
7.1資格準入手術(shù)
資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛生(shēng)行政主管部門(mén)的規定，需要專項手術(shù)資格認證或授權的手術(shù)。由市級或市級以上衛生(shēng)行政主管部門(mén)或其認可(kě)的專業學術(shù)機(jī)構向醫院以及手術(shù)醫師(shī)頒發專項手術(shù)資格準入證書(shū)或授權證明。已取得(de)相(xiàng)應類别手術(shù)資格準入的手術(shù)醫師(shī)才具有主持資格準入手術(shù)的權限。
7.2高度風(fēng)險手術(shù)
高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科(kē)室科(kē)主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級别的手術(shù)。須經科(kē)内討(tǎo)論，科(kē)主任簽字同意後，上報醫務部，按照(zhào)《重大(dà)、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》或《重大(dà)、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術(shù)報告審批管理(lǐ)辦法（補充）》相(xiàng)關要求，由醫務科(kē)負責人(rén)決定組織院内多學科(kē)專家小組會診後提交業務副院長審批，獲準後，手術(shù)科(kē)室科(kē)主任負責安排手術(shù)。
7.3急診手術(shù)
預期手術(shù)的級别在值班醫生(shēng)手術(shù)權限級别内時，可(kě)施行手術(shù)。 若屬高風(fēng)險手術(shù)或預期手術(shù)超出自(zì)己手術(shù)權限級别時，應緊急報告醫療組組長審批，必要時向科(kē)主任上報。但(dàn)在需緊急搶救生(shēng)命的情況下，在上級醫師(shī)暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫生(shēng)在不違背上級醫生(shēng)口頭指示的前提下，有權、也必須按具體(tǐ)情況主持其認爲合理(lǐ)的搶救手術(shù)，不得(de)延誤搶救時機(jī)。
7.4新技術(shù)、新項目、科(kē)研手術(shù)
7.4.1一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大(dà)手術(shù)、緻殘手術(shù)須經科(kē)内討(tǎo)論， 科(kē)主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見(jiàn)後，上報醫務科(kē)，由醫務科(kē)備案并審批。
7.4.2高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科(kē)研手術(shù)由醫院上報市衛健委審批。必要時由市衛健委委托指定的學術(shù)團體(tǐ)論證、并經專家委員(yuán)會評審同意後方能在醫院實施。
7.5需要向醫務科(kē)報告或審批的手術(shù)需填寫《重大(dà)、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單》。
7.5.1該學科(kē)新開展或高難度的重大(dà)手術(shù)。
7.5.2邀請(qǐng)院外、國(guó)内相(xiàng)關專家參加的手術(shù)。
7.5.3預知預後不良或危險性很大(dà)的手術(shù)。
7.5.4可(kě)能引起醫療糾紛的手術(shù)或存在醫療糾紛的再次手術(shù)。
7.5.5幹部病人(rén)（省、市、校(xiào)領導，省内外知名人(rén)士）的手術(shù)。
7.5.6可(kě)能導緻毀容或緻殘的手術(shù)。
以上手術(shù)，須經科(kē)内討(tǎo)論，科(kē)主任簽字同意後報醫務科(kē)備案，手術(shù)科(kē)室科(kē)主任負責審批
7.6外出會診手術(shù)
本院執業醫師(shī)受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執業醫師(shī)法》、《醫師(shī)外出會診管理(lǐ)規定》的要求辦理(lǐ)相(xiàng)關審批手續。外出手術(shù)醫師(shī)所主持的手術(shù)不得(de)超出其在本細則規定的相(xiàng)應手術(shù)級别。
8．行政管理(lǐ)
8.1 爲了确保醫療安全，根據醫師(shī)職稱承擔的責任，實行各級醫師(shī)分(fēn)級手術(shù)制度。各手術(shù)科(kē)室應執行各級醫師(shī)手術(shù)範圍的規定，醫療組組長或科(kē)室主任根據規定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫師(shī)在提升手術(shù)級别時，必須由科(kē)主任及醫療組組長實行具體(tǐ)考核，并以“分(fēn)級手術(shù)變更申請(qǐng)表”上報醫務部，經學術(shù)委員(yuán)會專家審核討(tǎo)論，主管院長審批後，簽字蓋章(zhāng)生(shēng)效。一般每年(nián)進行一次變更，變更後由醫務部及時下發變更通知及各類醫師(shī)手術(shù)範圍。
8.2 手術(shù)按照(zhào)已确定的手術(shù)人(rén)員(yuán)分(fēn)工(gōng)進行，不得(de)越級手術(shù)。手術(shù)中根據病情需要擴大(dà)手術(shù)範圍，或改變預定術(shù)式，需請(qǐng)示上級醫師(shī)，按照(zhào)醫師(shī)分(fēn)級手術(shù)範圍規定進行手術(shù)。如(rú)施行越級手術(shù)時，需經科(kē)主任批準并必須有上級醫師(shī)在場指導。
8.3 除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫師(shī)請(qǐng)示外，上級醫師(shī)不得(de)未經給病人(rén)會診，未參加術(shù)前討(tǎo)論，未辦理(lǐ)手術(shù)手續，而直接參加手術(shù)。
8.4 新技術(shù)、新項目、科(kē)研手術(shù)必須征得(de)患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書(shū)。

對違反本規範超權限手術(shù)的科(kē)室和責任人(rén)，一經查實，将追究科(kē)室和責任人(rén)的責任；對由此而造成醫療事(shì)故的，追究科(kē)主任及相(xiàng)應人(rén)員(yuán)責任。明确各級醫師(shī)手術(shù)權限，是規範醫療行爲，保障醫療安全，維護病人(rén)利益的有力措施，各手術(shù)科(kē)室及各級醫師(shī)必須嚴格遵照(zhào)執行。

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