1.病區主任：對本病區患者住院病史全面負責，包括病史書(shū)寫、管理(lǐ)及質量的檢查；對病史書(shū)寫質量每月進行一次全面檢查，在患者出院時随病史上交《上海市皮膚病醫院病曆評分(fēn)标準自(zì)查表》，并做好檢查記錄。
2.醫務科(kē)：負責對門(mén)診、住院病史質量進行全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病曆率。定期在住院醫師(shī)中進行規範書(shū)寫病史的培訓。每月抽查住院病曆病史和不定期抽查門(mén)診病曆，并将檢查結果上報醫院績效考核辦公室。
3.病案質量監控管理(lǐ)
3.1科(kē)室設病史質量專管員(yuán)對運行、出院病曆進行常規檢查。
3.2科(kē)主任、主治醫師(shī)對下級醫師(shī)書(shū)寫的病曆記錄及時審簽。
3.3醫務科(kē)專管員(yuán)對病史進行抽查、監控、評價、反饋。
4.運行病史監控重點
4.1質量時限性：入院錄24小時内完成；首次病程錄8小時内完成；48小時内主治醫師(shī)查房(fáng)記錄診斷；搶救記錄6小時内完成；手術(shù)記錄24小時内完成；72小時内主任醫師(shī)查房(fáng)。
4.2首次病程錄項目齊全；首次病程錄診斷治療規範。
4.3醫囑塗改或取消符合規範。
4.4各項告知書(shū)完成情況和完成的時限性。
4.5疑難病例：疑難病例由討(tǎo)論結果、明确診斷的途徑措施和方法、症狀體(tǐ)征實驗室檢查結果在鑒别診斷中的意義。
4.6危重病例：有告病危醫囑、告病危期間每天有病程記錄、告病危3天内每天有上級醫師(shī)查房(fáng)記錄（有解決主要矛盾的途徑措施和方法）。
4.7手術(shù)病例：手術(shù)方案有上級醫師(shī)簽名、術(shù)前小結與討(tǎo)論記錄、術(shù)前談話(huà)簽字記錄、術(shù)前主刀醫師(shī)查看(kàn)患者記錄、術(shù)前術(shù)後麻醉訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)後連續3天病程記錄、改變手術(shù)重新簽字記錄。
4.8輸血病例：輸血知情同意書(shū)告知簽字、病程錄中提及輸血指征、輸血不良反應、輸血化驗單填寫規範。
4.9病程記錄：有重要的會診結果、告知家屬的重要内容、特殊檢查結果分(fēn)析、治療方案更改記錄。
5.出院病史監控重點
5.1一般病例：三級查房(fáng)情況、診斷依據、鑒别診斷、治療原則、治療中的應注意問(wèn)題。
5.2疑難病例：提及症狀、體(tǐ)征、實驗室檢查結果在鑒别診斷中的意義，提及明确診斷的途徑措施和方法、入院兩周診斷未明的病例組織討(tǎo)論且討(tǎo)論記錄符合規範。
5.3手術(shù)病例
5.3.1手術(shù)同意書(shū)：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)後并發症、手術(shù)風(fēng)險預測、術(shù)中術(shù)式、術(shù)野改變書(shū)面告知、醫患雙方簽名。
5.3.2術(shù)前討(tǎo)論：手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準備情況、可(kě)能出現的意外及防範措施。注明參加人(rén)員(yuán)、主刀醫師(shī)職稱。
5.3.3術(shù)前術(shù)後麻醉訪視記錄。
5.3.4術(shù)後首次病程錄：術(shù)後處理(lǐ)措施，術(shù)後觀察事(shì)項。
5.3.5手術(shù)記錄24小時内完成，由手術(shù)主刀醫師(shī)或一助醫師(shī)書(shū)寫，有主刀者簽名。
5.4輸血病例：家屬簽署輸血同意書(shū)、病程錄中提及輸血指征、輸血後病程錄中提及輸血反應和用量等情況。
5.5死亡病例：死亡日(rì)期及時間（分(fēn)）、搶救成功次數（首頁）、搶救記錄、死亡病例討(tǎo)論記錄、死亡前告病危書(shū)。
5.6病情告知情況：病情告知内容齊全正确、實施各類特殊檢查特殊治療的書(shū)面告知、檢查和治療目的、可(kě)能出現并發症和風(fēng)險。
5.7病史書(shū)寫質量
5.7.1調整診療計(jì)劃應在病程錄中及時記錄及闡述理(lǐ)由。
5.7.2重要檢查和化驗結果在病程錄中記錄并作(zuò)相(xiàng)應處理(lǐ)。
5.7.3醫囑：無塗改，取消醫囑時用紅(hóng)色墨水标注取消，醫囑檢查與檢查報告相(xiàng)符，醫囑有上級醫師(shī)簽名。
5.7.4簽名真實，病史書(shū)寫不得(de)代簽名。
5.7.5實習、試用期醫生(shēng)書(shū)寫病曆由本院執業醫師(shī)審查修改并簽名。
5.7.6病曆修改注明日(rì)期和簽名。
6.醫務科(kē)職責
6.1每半年(nián)進行一次病史質量分(fēn)析，分(fēn)析結果以書(shū)面形式上報分(fēn)管院長。
6.2每季度組織一次分(fēn)管院長和各科(kē)科(kē)主任參與的全院醫療質量檢查。檢查結果向全院公示。
6.3每季度組織一次全院病史書(shū)寫質量專題講評，針對質量問(wèn)題的主要環節提出整改措施。
每年(nián)進行一次病曆書(shū)寫質量評比，對優秀病曆的書(shū)寫者由院部予以獎勵。