一、目的：
發現安全問(wèn)題，進行根因分(fēn)析，改善組織系統，防範類似事(shì)件(jiàn)再次發生(shēng)。
二、含義：
護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)是指護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)中，不在計(jì)劃中、未預計(jì)到或通常不希望發生(shēng)的事(shì)件(jiàn)。
三、制訂依據：
1.國(guó)家衛生(shēng)健康委員(yuán)會《三級醫院評審标準（2020年(nián)版）實施細則》；
2.醫政醫管局《2022 年(nián)國(guó)家醫療質量安全改進目标》；
3.國(guó)衛辦醫函〔2018〕798号《醫療糾紛預防和處理(lǐ)條例》；
4.衛醫管發（2011）4号《醫療質量安全事(shì)件(jiàn)報告暫行規定》；
5.中華人(rén)民(mín)共和國(guó)國(guó)務院令（第351号）《醫療事(shì)故處理(lǐ)條例》；
6.衛生(shēng)部令81号《藥品不良反應報告和監測管理(lǐ)辦法》；
7.《國(guó)家衛生(shēng)健康委辦公廳關于印發2021年(nián)國(guó)家醫療質量安全改進目标的通知》（國(guó)衛辦醫函﹝2021﹞76号）文件(jiàn)關于提高醫療質量安全不良事(shì)件(jiàn)報告率的目标，及中國(guó)醫院協會于2018年(nián)發布的團體(tǐ)标準；
8.《醫院安全（不良）事(shì)件(jiàn)管理(lǐ)》（T/CHAS 10.MA.05—2017）的定義标準；
9.《上海市皮膚病醫院不良事(shì)件(jiàn)分(fēn)級情況》、《上海市皮膚病醫院不良事(shì)件(jiàn)分(fēn)類情況》；
10.結合本院實際，經護理(lǐ)質量與安全委員(yuán)會會議(yì)討(tǎo)論通過。
四、适用範圍：
全院護理(lǐ)人(rén)員(yuán)。
五、内容：
123451.有健全的護理(lǐ)安全監控網絡，并有效運行。發現或發生(shēng)過失行爲或産生(shēng)護患争議(yì)，應立即進行監控或跟蹤調查，并及時彙報。
2.有切實可(kě)行的預防和應對策略，發現或發生(shēng)過失行爲應立即采取有效措施，避免
或減少對患者的損害。
3.疑似輸液、輸血、注射等藥物引起的不良反應或争議(yì)應立即彙報，并由醫患雙方共同對現場實物進行封存或啓封，實物交醫療機(jī)構保存，需檢驗由雙方共同指定具有檢驗資格的檢驗機(jī)構進行。
4.發現或發生(shēng)醫療事(shì)件(jiàn)争議(yì)時，病人(rén)的客觀護理(lǐ)記錄不得(de)塗改、僞造、隐匿、銷毀，如(rú)：護理(lǐ)記錄、體(tǐ)溫單、醫囑單等，應在醫患雙方在場情況下封存或啓封。
5.有完善的不良事(shì)件(jiàn)處理(lǐ)流程，如(rú)：報告、登記、調查、分(fēn)析、評估、處理(lǐ)等，并嚴格執行。
6.發生(shēng)護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)後，嚴格按照(zhào)登記報告流程執行。
7.參加由醫務、臨床科(kē)室、麻醉、護理(lǐ)等相(xiàng)關部門(mén)組成的專項工(gōng)作(zuò)小組，按照(zhào)院部規定的上報要求，在時間截點前由護理(lǐ)部在OA上将本季度（或本年(nián)度）發生(shēng)的護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)上報給醫務科(kē)。
8.根據國(guó)家衛生(shēng)健康委員(yuán)會《三級醫院評審标準（2020年(nián)版）實施細則》、醫政醫管局《2022 年(nián)國(guó)家醫療質量安全改進目标》及中國(guó)醫院協會于2018年(nián)發布的團體(tǐ)标準《醫院安全（不良）事(shì)件(jiàn)管理(lǐ)》（T/CHAS 10.MA.05—2017）的定義标準。《上海市皮膚病醫院不良事(shì)件(jiàn)分(fēn)級情況》、《上海市皮膚病醫院不良事(shì)件(jiàn)分(fēn)類情況》等文件(jiàn)要求，經護理(lǐ)質量與安全委員(yuán)會討(tǎo)論後對護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)進行分(fēn)級、分(fēn)類。
六、護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)主動報告制度：
1234566.1上報範圍
6.1.1所有護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)、意外事(shì)件(jiàn)。
6.1.2存在安全隐患的事(shì)件(jiàn)。
6.2上報途徑
6.2.1口頭上報：本病區護士長、科(kē)主任。
6.2.2電話(huà)、微信上報：護士長、科(kē)護士長、護理(lǐ)部、總值班。
6.2.3網絡上報：護理(lǐ)管理(lǐ)軟件(jiàn)中填寫《護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)報告單》上報。
6.3上報和處理(lǐ)程序
6.3.1中度及以上不安全事(shì)件(jiàn)：當事(shì)人(rén)應立即報告護士長和當班醫生(shēng)（如(rú)夜間、假日(rì)期間，當班護士通知值班護士長和值班醫生(shēng)）。及時采取措施，将損害降至最低。同時護士長在2小時内，通過口頭、電話(huà)、微信上報科(kē)護士長、護理(lǐ)部和科(kē)主任。科(kē)護士長接到護士長上報後，立即上報護理(lǐ)部。護理(lǐ)部彙報分(fēn)管院領導、醫務科(kē)等。當事(shì)者在本班内在護理(lǐ)質量管理(lǐ)系統填報《護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)上報表》，護士長24小時内确認後提交護理(lǐ)部，中度3天内（重度24小時内）科(kē)室組織RCA分(fēn)析討(tǎo)論，尋找根本原因，提出整改措施并将記錄提交護理(lǐ)部。護理(lǐ)部在病區提交討(tǎo)論報告5個工(gōng)作(zuò)日(rì)内（重度3個工(gōng)作(zuò)日(rì)内）組織護理(lǐ)安全質量委員(yuán)會委員(yuán)進行討(tǎo)論，将事(shì)件(jiàn)定性分(fēn)類，确定事(shì)件(jiàn)的嚴重程度是責任事(shì)件(jiàn)或是非責任事(shì)件(jiàn)，對經討(tǎo)論和分(fēn)析确認是當事(shì)人(rén)責任的事(shì)件(jiàn)，則按醫院規定予以經濟或行政處罰。分(fēn)析提出整改建議(yì)，制訂防範措施，護理(lǐ)部1周内追蹤整改措施落實情況并記錄在案。
6.3.2輕度及以下不安全事(shì)件(jiàn)：當事(shì)人(rén)應立即報告護士長，護士長在24小時内，通過口頭、電話(huà)、微信上報科(kē)護士長、護理(lǐ)部和科(kē)主任。并及時采取措施，将損害減至最低。科(kē)護士長接到護士長上報後，立即上報護理(lǐ)部，并配合相(xiàng)關工(gōng)作(zuò)。當事(shì)者在本班内填報《護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)上報表》，護士長48小時之内确認後遞交護理(lǐ)部，周末、假日(rì)以電子版形式遞交。一周内科(kē)室組織RCA分(fēn)析討(tǎo)論，尋找根本原因，提出整改措施并将記錄提交護理(lǐ)部，護理(lǐ)部5個工(gōng)作(zuò)日(rì)組織護理(lǐ)質量委員(yuán)會討(tǎo)論，1個月内追蹤整改措施落實情況并記錄在
案。
6.4保證主動上報的措施
6.4.1保證上報途徑的通暢，專人(rén)管理(lǐ)電子郵箱與護理(lǐ)管理(lǐ)軟件(jiàn)。
6.4.2對于主動上報不良事(shì)件(jiàn)的科(kē)室或責任人(rén)，根據給病人(rén)造成的後果，經護理(lǐ)部討(tǎo)論減輕或免于處罰。
6.4.3對預防重大(dà)不良事(shì)件(jiàn)如(rú)青黴素或觀察仔細搶救及時預防重大(dà)醫療隐患者，經科(kē)室或護理(lǐ)部上報院部績效考核小組討(tǎo)論給予獎勵。
6.4.4對主動上報不良事(shì)件(jiàn)的非責任護士适當給予績效獎勵
七、護理(lǐ)不良事(shì)件(jiàn)預防措施：
12345677.1内服藥、外用藥、消毒藥必須分(fēn)櫃放(fàng)置，标記清晰，無标簽或标簽不清的藥品一律不得(de)使用；劇(jù)毒藥、麻醉藥專櫃放(fàng)置，加鎖由專人(rén)負責保管，班班交接清點登記；科(kē)室内看(kàn)似、聽似或多種規格的藥品上張貼不同标識，以示區分(fēn)。
7.2注射及發藥時均需攜帶相(xiàng)應治療卡，對照(zhào)床頭卡，叫床号、姓名、掃描核對腕帶
二維碼信息，正确無誤後方可(kě)執行。
7.3在發口服藥時，口服藥物的外包裝應去(qù)除。
7.4抽吸藥液前需核對上一班所備藥物，靜(jìng)脈點滴特殊藥物時，輸液瓶上應懸挂特殊藥物相(xiàng)應标牌。
7.5注射青黴素必須遵醫囑做過敏試驗(三天未使用青黴素制劑、青黴素制劑批号改變必須重做皮試)，皮試前應詳細詢問(wèn)過敏史，無過敏史者方可(kě)做皮試，皮試陽性者應立即通知醫師(shī)，患者或家屬，并做好如(rú)下标記：
7.5.1護士辦公室黑(hēi)闆上，在青黴素過敏欄内，注明過敏者床号、姓名。
7.5.2護士辦公室患者一覽表上标注青黴素陽性标識。
7.5.3患者門(mén)診病曆本過敏信息一欄标注青黴素陽性标識。
7.5.4注射卡上注明青黴素陽性标識。
7.5.5病曆夾正反面張貼青黴素陽性标識。
7.5.6體(tǐ)溫單上電腦标注青黴素陽性标識。
7.5.7醫囑單錄入青黴素陽性醫囑。
7.5.8病案首頁上标注青黴素陽性。
7.5.9護理(lǐ)入院評估單上電腦标注青黴素陽性。
7.5.10臨床護士工(gōng)作(zuò)站(zhàn)界面錄入青黴素陽性。
7.5.11護理(lǐ)記錄單記錄青黴素陽性。
7.5.12患者床頭卡懸挂全院統一紅(hóng)色青黴素陽性标識。
7.5.13告知患者和家屬，更新患者手腕帶（标注“青黴素陽性”）。
7.5.14每次注射青黴素前都(dōu)必須向患者複述“注射青黴素”并詢問(wèn)有無不良反應，有反應則停用并向醫師(shī)反映。
7.5.15注射後應觀察用藥反應，聽取患者主訴。
7.5.16連續交班三天。
◆門(mén)診患者的試驗結果，應記錄在門(mén)診病曆卡及注射單上，并告訴患者或家屬。
◆靜(jìng)脈點滴青黴素的患者，輸液瓶上懸挂紅(hóng)色青黴素标牌。
7.6靜(jìng)脈輸液抗菌素必須現配現用，化療藥物在注射前後均須用生(shēng)理(lǐ)鹽水過渡，輸入特殊藥物，應加強觀察，發現滴液不暢或滲出應立即處理(lǐ)。
7.7實習護士應在帶教老師(shī)的嚴格帶教下操作(zuò)，須做到放(fàng)手不放(fàng)眼。
7.8護工(gōng)不得(de)從(cóng)事(shì)更換輸液、拔針、霧化吸入等治療性工(gōng)作(zuò)，也不得(de)從(cóng)事(shì)吸痰、鼻飼灌注等基礎護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
7.9整理(lǐ)醫囑，須有2人(rén)核對，每日(rì)總對醫囑一次，護士長每周總對醫囑一次，并簽
名。
7.10長期卧床、營養不良、癱瘓等病人(rén)，應建立翻身(shēn)卡，定時翻身(shēn)、按摩，酌情予以
氣墊床，班班交接。如(rú)有發生(shēng)褥瘡的可(kě)能，應及時向護理(lǐ)部預報并積極采取預防措施。
7.11病人(rén)入院後，應做好各項安全宣教工(gōng)作(zuò)，如(rú)煤氣安全、防滑安全等。
7.12對年(nián)老體(tǐ)弱、行動不便、危重病人(rén)的各項檢查、治療，科(kē)室應合理(lǐ)安排，并有人(rén)員(yuán)陪同前往。
7.13防止推錯屍體(tǐ)的防範措施
7.13.1屍體(tǐ)卡各項内容填寫完整無誤。
7.13.2每張屍體(tǐ)卡須固定牢固、規範。
7.13.3工(gōng)人(rén)推屍體(tǐ)時，須核對屍體(tǐ)卡，把屍體(tǐ)推進太平間後，存放(fàng)屍體(tǐ)的抽屜上及時插上屍體(tǐ)卡。
7.13.4屍體(tǐ)運出太平間後，抽屜上的屍體(tǐ)卡及時撤銷。
7.14防止開錯手術(shù)部位的防範措施
7.14.1整理(lǐ)醫囑的護士須核對手術(shù)部位與實驗室報告，備皮時再次核對手術(shù)醫囑。
7.14.2手術(shù)醫囑抄黑(hēi)闆要二人(rén)核對。
7.14.3手術(shù)室工(gōng)人(rén)接病人(rén)時要核對床号、姓名、性别、手術(shù)名稱、手術(shù)房(fáng)間。
手術(shù)室護士在手術(shù)前、放(fàng)置體(tǐ)位時再次核對病人(rén)及手術(shù)部位。