中華人(rén)民(mín)共和國(guó)衛生(shēng)部令

第 48 号

《醫院感染管理(lǐ)辦法》已于2006年(nián)6月15日(rì)經衛生(shēng)部部務會議(yì)討(tǎo)論通過，現予以發布，自(zì)2006年(nián)9月1日(rì)起施行。

醫院感染管理(lǐ)辦法

第一章(zhāng) 總則

第一條 爲加強醫院感染管理(lǐ)，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫療機(jī)構管理(lǐ)條例》和《突發公共衛生(shēng)事(shì)件(jiàn)應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦法。

第二條 醫院感染管理(lǐ)是各級衛生(shēng)行政部門(mén)、醫療機(jī)構及醫務人(rén)員(yuán)針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相(xiàng)關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

第三條 各級各類醫療機(jī)構應當嚴格按照(zhào)本辦法的規定實施醫院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。

醫務人(rén)員(yuán)的職業衛生(shēng)防護，按照(zhào)《職業病防治法》及其配套規章(zhāng)和标準的有關規定執行。

第四條 衛生(shēng)部負責全國(guó)醫院感染管理(lǐ)的監督管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。

縣級以上地方人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)負責本行政區域内醫院感染管理(lǐ)的監督管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。

第二章(zhāng) 組織管理(lǐ)

第五條 各級各類醫療機(jī)構應當建立醫院感染管理(lǐ)責任制，制定并落實醫院感染管理(lǐ)的規章(zhāng)制度和工(gōng)作(zuò)規範，嚴格執行有關技術(shù)操作(zuò)規範和工(gōng)作(zuò)标準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體(tǐ)、耐藥菌、條件(jiàn)緻病菌及其他(tā)病原微生(shēng)物的傳播。

第六條 住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會和獨立的醫院感染管理(lǐ)部門(mén)。

住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分(fēn)管醫院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)的部門(mén)。

其他(tā)醫療機(jī)構應當有醫院感染管理(lǐ)專（兼）職人(rén)員(yuán)。

第七條 醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會由醫院感染管理(lǐ)部門(mén)、醫務部門(mén)、護理(lǐ)部門(mén)、臨床科(kē)室、消毒供應室、手術(shù)室、臨床檢驗部門(mén)、藥事(shì)管理(lǐ)部門(mén)、設備管理(lǐ)部門(mén)、後勤管理(lǐ)部門(mén)及其他(tā)有關部門(mén)的主要負責人(rén)組成，主任委員(yuán)由醫院院長或者主管醫療工(gōng)作(zuò)的副院長擔任。

醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會的職責是：

（一）認真貫徹醫院感染管理(lǐ)方面的法律法規及技術(shù)規範、标準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章(zhāng)制度、醫院感染診斷标準并監督實施；

（二）根據預防醫院感染和衛生(shēng)學要求，對本醫院的建築設計(jì)、重點科(kē)室建設的基本标準、基本設施和工(gōng)作(zuò)流程進行審查并提出意見(jiàn)。

（三）研究并确定本醫院的醫院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)計(jì)劃，并對計(jì)劃的實施進行考核和評價。

（四）研究并确定本醫院的醫院感染重點部門(mén)、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的幹預措施，明确各有關部門(mén)、人(rén)員(yuán)在預防和控制醫院感染工(gōng)作(zuò)中的責任；

（五）研究并制定本醫院發生(shēng)醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體(tǐ)感染病例等事(shì)件(jiàn)時的控制預案；

（六）建立會議(yì)制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理(lǐ)方面的問(wèn)題；

（七）根據本醫院病原體(tǐ)特點和耐藥現狀，配合藥事(shì)管理(lǐ)委員(yuán)提出合理(lǐ)使用抗菌藥物的指導意見(jiàn)；

（八）其他(tā)有關醫院感染管理(lǐ)的重要事(shì)宜。

第八條 醫院感染管理(lǐ)部門(mén)、分(fēn)管部門(mén)及醫院感染管理(lǐ)專（兼）職人(rén)員(yuán)具體(tǐ)負責醫院感染預防與控制方面的管理(lǐ)和業務工(gōng)作(zuò)。主要職責是：

(一) 對有關預防和控制醫院感染管理(lǐ)規章(zhāng)制度的落實情況進行檢查和指導；

(二) 對醫院感染及其相(xiàng)關危險因素進行監測、分(fēn)析和反饋，針對問(wèn)題提出控制措施并指導實施；

(三) 對醫院感染發生(shēng)狀況進行調查、統計(jì)分(fēn)析，并向醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會或者醫療機(jī)構負責人(rén)報告；

(四) 對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離(lí)、無菌操作(zuò)技術(shù)、醫療廢物管理(lǐ)等工(gōng)作(zuò)白(bái)日(rì)提供指導；

(五) 對傳染病的醫院感染控制工(gōng)作(zuò)提供指導；

(六) 對醫務人(rén)員(yuán)有關預防醫院感染的職業衛生(shēng)安全防護工(gōng)作(zuò)提供指導；

(七) 對醫院感染暴發事(shì)件(jiàn)進行報告和調查分(fēn)析，提出控制措施并協調、組織有關部門(mén)進行處理(lǐ)。

(八) 對醫務人(rén)員(yuán)進行預防和控制醫院感染的培訓工(gōng)作(zuò)；

(九) 參與抗菌藥物臨床應用的管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)；

(十) 對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相(xiàng)關證明進行審核；

(十一) 組織開展醫院感染預防與控制方面的科(kē)研工(gōng)作(zuò)；

(十二) 完成醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會或者醫療機(jī)構負責人(rén)交辦的其他(tā)工(gōng)作(zuò)。

第九條 衛生(shēng)部成立醫院感染預防與控制專家組，成員(yuán)由醫院感染管理(lǐ)、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理(lǐ)學等專業的專家組成。主要職責是：

（一）研究起草有關醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術(shù)性标準和規範；

（二）對全國(guó)醫院感染預防與控制工(gōng)作(zuò)進行業務指導；

（三）對全國(guó)醫院感染發生(shēng)狀況及危險因素進行調查、分(fēn)析；

（四）對全國(guó)重大(dà)醫院感染事(shì)件(jiàn)進行調查和業務指導；

（五）完成衛生(shēng)部交辦的其他(tā)工(gōng)作(zuò)。

第十條 省級人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)成立醫院感染預防與控制專家組，負責指導本地區醫院感染預防與控制的技術(shù)性工(gōng)作(zuò)。

第三章(zhāng) 預防與控制

第十一條 醫療機(jī)構應當按照(zhào)有關醫院感染管理(lǐ)的規章(zhāng)制度和技術(shù)規範，加強醫院感染的預防與控制工(gōng)作(zuò)。

第十二條 醫療機(jī)構應當按照(zhào)《消毒管理(lǐ)辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工(gōng)作(zuò)技術(shù)規範，并達到以下要求：

（一）進入人(rén)體(tǐ)組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（二）接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作(zuò)的醫療器具必須一用一滅菌。

醫療機(jī)構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國(guó)家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不行重複使用。

第十三條 醫療機(jī)構應當制定具體(tǐ)措施，保證醫務人(rén)員(yuán)的手衛生(shēng)、診療環境條件(jiàn)、無菌操作(zuò)技術(shù)和職業衛生(shēng)防護工(gōng)作(zuò)符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。

第十四條 醫療機(jī)構應當嚴格執行隔離(lí)技術(shù)規範，根據病原體(tǐ)傳播途徑，采取相(xiàng)應的隔離(lí)措施。

第十五條 醫療機(jī)構應當制定醫務人(rén)員(yuán)職業衛生(shēng)防護工(gōng)作(zuò)的具體(tǐ)措施，提供必要的防護物品，保障醫務人(rén)員(yuán)的職業健康。

第十六條 醫療機(jī)構應當嚴格按照(zhào)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理(lǐ)。

第十七條 醫療機(jī)構應當按照(zhào)醫院感染診斷标準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分(fēn)析醫院感染的危險因素，并針對導緻醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

醫療機(jī)構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分(fēn)析感染源、感染途徑，采取有效的處理(lǐ)和控制措施，積極救治患者。

第十八條 醫療機(jī)構調查證實發生(shēng)以下情形時，應當于12小時内向所在地的縣級地方人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)報告，并同時向所在地疾病預防控制機(jī)構報告。所在地的縣級地方人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)确認後，應當于24小時内逐級上報至省級人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)。省級人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)審核後，應當在24小時内上報至衛生(shēng)部：

（一）5例以上醫院感染暴發；

（二）由于醫院感染暴發直接導緻患者死亡；

（三）由于醫院感染暴發導緻3人(rén)以上人(rén)身(shēn)損害後果；

第十九條 醫療機(jī)構發生(shēng)以下情形時，應當按照(zhào)《國(guó)家突發公共衛生(shēng)事(shì)件(jiàn)相(xiàng)關信息報告管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)規範（試行）》的要求進行報告：

（一）10例以上的醫院感染暴發事(shì)件(jiàn)；

（二）發生(shēng)特殊病原體(tǐ)或者新發病原體(tǐ)的醫院感染；

（三）可(kě)能造成重大(dà)公共影(yǐng)響或者嚴重後果的醫院感染。

第二十條 醫療機(jī)構發生(shēng)的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照(zhào)《中華人(rén)民(mín)共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發公共衛生(shēng)事(shì)件(jiàn)應急預案》的規定進行報告和處理(lǐ)。

第二十一條 醫療機(jī)構發生(shēng)醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機(jī)構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染範圍的擴大(dà)。

第二十二條 衛生(shēng)行政部門(mén)接到報告，應當根據情況指導醫療機(jī)構進行醫院感染的調查和控制工(gōng)作(zuò)，并可(kě)以組織提供相(xiàng)應的技術(shù)支持。

第四章(zhāng) 人(rén)員(yuán)培訓

第二十三條 各級衛生(shēng)行政部門(mén)和醫療機(jī)構應當重視醫院感染管理(lǐ)的學科(kē)建設，建立專業人(rén)才培養制度，充分(fēn)發揮醫院感染專業技術(shù)人(rén)員(yuán)在預防和控制醫院感染工(gōng)作(zuò)中的作(zuò)用。

第二十四條 省級人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)應當建立醫院感染專業人(rén)員(yuán)崗位規範培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專業人(rén)員(yuán)的業務技術(shù)水平。

第二十五條 醫療機(jī)構應當制定對本機(jī)構工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)的培訓計(jì)劃，對全體(tǐ)工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)進行醫院感染相(xiàng)關法律法規、醫院感染管理(lǐ)相(xiàng)關工(gōng)作(zuò)規範和标準、專業技術(shù)知識的培訓。

第二十六條 醫院感染專業人(rén)員(yuán)應當具備醫院感染預防與控制工(gōng)作(zuò)的專業知識，并能夠承擔醫院感染管理(lǐ)和業務技術(shù)工(gōng)作(zuò)。

第二十七條 醫務人(rén)員(yuán)應當掌握與本職工(gōng)作(zuò)相(xiàng)關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理(lǐ)規章(zhāng)制度、工(gōng)作(zuò)規範和要求。工(gōng)勤人(rén)員(yuán)應當掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生(shēng)學和消毒隔離(lí)知識，并在工(gōng)作(zuò)中正确運用。

第五章(zhāng) 監督管理(lǐ)

第二十八條 縣級以上地方人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)應當按照(zhào)有關法律法規和本辦法的規定，對所轄區域的醫療機(jī)構進行監督檢查。

第二十九條 對醫療機(jī)構監督檢查的主要内容是：

（一）醫院感染管理(lǐ)的規章(zhāng)制度及落實情況；

（二）針對醫院感染危險因素的各項工(gōng)作(zuò)和控制措施；

（三）消毒滅菌與隔離(lí)、醫療廢物管理(lǐ)及醫務人(rén)員(yuán)職業衛生(shēng)防護工(gōng)作(zuò)狀況；

（四）醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工(gōng)作(zuò)情況；

（五）現場檢查。

第三十條 衛生(shēng)行政部門(mén)在檢查中發現醫療機(jī)構存在醫院感染隐患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相(xiàng)關科(kē)室或者暫停相(xiàng)關診療科(kē)目。

第三十一條 醫療機(jī)構對衛生(shēng)行政部門(mén)的檢查、調查取證等工(gōng)作(zuò)，應當予以配合，不得(de)拒絕和阻礙，不得(de)提供虛假材料。

第六章(zhāng) 罰則

第三十二條 縣級以上地方人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)未按照(zhào)本辦法的規定履行監督管理(lǐ)和對醫院感染暴發事(shì)件(jiàn)的報告、調查處理(lǐ)職責，造成嚴重後果的，對衛生(shēng)行政主管部門(mén)主要負責人(rén)、直接責任人(rén)和相(xiàng)關責任人(rén)予以降級或者撤職的行政處分(fēn)。

第三十三條 醫療機(jī)構違反本辦法，有下列行爲之一的，由縣級以上地方人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情報嚴重的，對主要負責人(rén)和直接責任人(rén)給予降級或者撤職的行政處分(fēn)：

（一）未建立或者未落實醫院感染管理(lǐ)的規章(zhāng)制度、工(gōng)作(zuò)規範；

（二）未設立醫院感染管理(lǐ)部門(mén)、分(fēn)管部門(mén)以及指定專（兼）職人(rén)員(yuán)負責醫院感染預防與控制工(gōng)作(zuò)；

（三）違反對醫院器械、器具的消毒工(gōng)作(zuò)技術(shù)規範；

（四）違反無菌操作(zuò)技術(shù)規範和隔離(lí)技術(shù)規範；

（五）未對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相(xiàng)關證明進行審核；

（六）未對醫務人(rén)員(yuán)職業暴露提供衛生(shēng)防護。

第三十四條 醫療機(jī)構違反本辦法規定，未采取預防和控制措施或者發生(shēng)醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染暴發、傳染病傳播或者其他(tā)嚴重後果的，對負有責任的主管人(rén)員(yuán)和直接責任人(rén)員(yuán)給予降級、撤職、開除的行政處分(fēn)；情節嚴重的，依照(zhào)《傳染病防治法》第六十九條規定，可(kě)以依法吊銷有關責任人(rén)員(yuán)的執業證書(shū)；構成犯罪的，依法追究刑事(shì)責任。

第三十五條 醫療機(jī)構發生(shēng)醫院感染暴發事(shì)件(jiàn)未按本辦法規定報告的，由縣級以上地方人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)通報批評；造成嚴重後果的，對負有責任的主管人(rén)員(yuán)和其他(tā)直接責任人(rén)員(yuán)給予降級、撤職、開除處分(fēn)。

第七章(zhāng) 附則

第三十六條 本辦法中下列用語的含義：

（一）醫院感染：指住院病人(rén)在醫院内獲得(de)的感染，包括在住院期間發生(shēng)的感染和在醫院内獲得(de)出院後發生(shēng)的感染，但(dàn)不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工(gōng)作(zuò)人(rén)員(yuán)在醫院内獲得(de)的感染屬醫院感染。

（二）醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體(tǐ)傳播引起的感染。

（三）醫院感染暴發：是指在醫療機(jī)構或其科(kē)室的患者中，短(duǎn)時間内發生(shēng)3例以上同種同源感染病例的現象。

（四）消毒：指用化學、物理(lǐ)、生(shēng)物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生(shēng)物。

（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生(shēng)物，包括緻病微生(shēng)物和非緻病微生(shēng)物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

第三十七條 中國(guó)人(rén)民(mín)解放(fàng)軍醫療機(jī)構的醫院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，由中國(guó)人(rén)民(mín)解放(fàng)軍衛生(shēng)部門(mén)歸口管理(lǐ)。

第三十八條 采供血機(jī)構與疾病預防控制機(jī)構的醫源性感染預防與控制管理(lǐ)參照(zhào)本辦法。

第三十九條 本辦法自(zì) 2006年(nián) 9月1日(rì)起施行，原2000年(nián)11月30日(rì)頒布的《醫院感染管理(lǐ)規範（試行）》同時廢止。