WS/T 312—2009

前 言

附錄A～附錄H均爲規範性附錄。

本标準由衛生(shēng)部醫院感染控制标準專業委員(yuán)會提出。

本标準主要起草單位：中南(nán)大(dà)學湘雅醫院、北京大(dà)學第一醫院、華中科(kē)技大(dà)學同濟醫學院附屬協和醫院、山(shān)東省立醫院、浙江大(dà)學醫學院附屬第二醫院。

本标準主要起草人(rén)：吳安華、任 南(nán)、李六億、文細毛、鄧 敏、李衛光(guāng)、陸 群、

龔瑞娥、呂一欣。

WS/T 312—2009

醫院感染監測規範

1 範圍

本标準規定了醫院感染監測的管理(lǐ)與要求、監測方法及醫院感染監測質量保證。

本标準适用于醫院和婦幼保健院。有住院床位的其他(tā)醫療機(jī)構參照(zhào)執行。

2 規範性引用文件(jiàn)

下列文件(jiàn)中的條款通過本标準的引用而成爲本标準的條款。凡是标注日(rì)期的引用文件(jiàn)，其随後所有的修改（不包括勘誤内容）或修訂版均不适用于本标準，然而，鼓勵根據本标準達成協議(yì)的各方研究是否可(kě)使用這些文件(jiàn)的最新版本。凡是不注明日(rì)期的引用文件(jiàn)，其最新版本适用于本标準。

國(guó)家突發公共衛生(shēng)事(shì)件(jiàn)相(xiàng)關信息報告管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)規範（試行） 衛生(shēng)部 2006年(nián)

國(guó)家突發公共衛生(shēng)事(shì)件(jiàn)應急預案 衛生(shēng)部 2006年(nián)

3 術(shù)語和定義

3.1 醫院感染監測nosocomial infection surveillance

長期、系統、連續地收集、分(fēn)析醫院感染在一定人(rén)群中的發生(shēng)、分(fēn)布及其影(yǐng)響因素，并将監測結果報送和反饋給有關部門(mén)和科(kē)室，爲醫院感染的預防、控制和管理(lǐ)提供科(kē)學依據。

3.2 患者日(rì)醫院感染發病率 nosocomial infection incidence per patient-day

是一種累計(jì)暴露時間内的發病密度，指單位住院時間内住院患者新發醫院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日(rì)表示。

3.3 全院綜合性監測hospital-wide surveillance

連續不斷地對所有臨床科(kē)室的全部住院患者和醫務人(rén)員(yuán)進行醫院感染及其有關危險因素的監測。

3.4 目标性監測target surveillance

針對高危人(rén)群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如(rú)重症監護病房(fáng)醫院感染監測、新生(shēng)兒病房(fáng)醫院感染監測、手術(shù)部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐

藥性監測等。

3.5 抗菌藥物antimicrobial agents

具殺菌或抑菌活性、主要供全身(shēn)應用（含口服、肌肉注射、靜(jìng)脈注射、靜(jìng)脈滴注等，部

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分(fēn)也可(kě)以用于局部）的各種抗生(shēng)素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生(shēng)蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等。

3.6 抗菌藥物使用率usage rate of antibiotic

出院患者中使用抗菌藥物的比率。

3.7 抗菌藥物使用劑量dose of antibiotic use

住院患者抗菌藥物的每日(rì)使用量。

3.8 規定日(rì)劑量頻數（DDD頻數）number of Defined Daily Dose

爲某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規定日(rì)劑量。

4 監測的管理(lǐ)與要求

4.1 醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分(fēn)析發生(shēng)醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應将醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理(lǐ)考核體(tǐ)系。

4.2 醫院應培養醫院感染控制專職人(rén)員(yuán)和臨床醫務人(rén)員(yuán)識别醫院感染暴發的意識與能力。發生(shēng)暴發時應分(fēn)析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。

4.3 醫院應建立醫院感染報告制度，發生(shēng)下列情況的醫院感染暴發，醫療機(jī)構應報告所在地的縣（區）級地方人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)。報告包括初次報告和訂正報告,訂正報告應在暴發終止後一周内完成。報告表見(jiàn)附錄A。

4.3.1 醫療機(jī)構經調查證實發生(shēng)以下情形時，應于12h内向所在地的縣級地方人(rén)民(mín)政府衛生(shēng)行政部門(mén)報告，并同時向所在地疾病預防控制機(jī)構報告：

a)5例以上的醫院感染暴發。

b)由于醫院感染暴發直接導緻患者死亡。

c)由于醫院感染暴發導緻3人(rén)以上人(rén)身(shēn)損害後果。

4.3.2 醫療機(jī)構發生(shēng)以下情形時，應按照(zhào)《國(guó)家突發公共衛生(shēng)事(shì)件(jiàn)相(xiàng)關信息報告管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)規範（試行）》的要求在2h内進行報告：

a)10例以上的醫院感染暴發事(shì)件(jiàn)。

b)發生(shēng)特殊病原體(tǐ)或者新發病原體(tǐ)的醫院感染。

c)可(kě)能造成重大(dà)公共影(yǐng)響或者嚴重後果的醫院感染。

4.3.3 醫療機(jī)構發生(shēng)的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還(hái)應當按照(zhào)《中華人(rén)WS/T XXXX—XXXX

民(mín)共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發公共衛生(shēng)事(shì)件(jiàn)應急預案》的規定進行報告。

4.4 醫院應制定切實可(kě)行的醫院感染監測計(jì)劃，如(rú)年(nián)計(jì)劃、季度計(jì)劃等。監測計(jì)劃内容主要包括人(rén)員(yuán)、方法、對象、時間等。

4.5 醫院應按以下要求開展醫院感染監測：

a)新建或未開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于2年(nián)。

b)已經開展2年(nián)以上全院綜合性監測的醫院應開展目标性監測。目标性監測持續時間應連續6個月以上。

c)醫院感染患病率調查應每年(nián)至少開展一次。

4.6 人(rén)員(yuán)與設施

4.6.1 人(rén)員(yuán)要求 醫院應按每200張～250張實際使用病床，配備1名醫院感染專職人(rén)員(yuán)；專職人(rén)員(yuán)應接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。

4.6.2 設施要求 醫院應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。

5 監測

5.1 醫院感染監測方法 根據監測範圍，分(fēn)爲全院綜合性監測和目标性監測。

5.1.1 全院綜合性監測，具體(tǐ)監測方法按照(zhào)附錄B進行。

5.1.2 目标性監測

5.1.2.1 手術(shù)部位感染的監測，具體(tǐ)監測方法按照(zhào)附錄C進行。

5.1.2.2 成人(rén)及兒童重症監護病房(fáng)（ICU）醫院感染監測，具體(tǐ)監測方法按照(zhào)附錄D進行。

5.1.2.3 新生(shēng)兒病房(fáng)醫院感染監測，具體(tǐ)監測方法按照(zhào)附錄E進行。

5.1.2.4 細菌耐藥性監測，具體(tǐ)監測方法按照(zhào)附錄F進行。

5.2 醫院感染調查方法

5.2.1 患病率調查，了解住院患者醫院感染患病率。具體(tǐ)調查方法按照(zhào)附錄G進行。

5.2.2 臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體(tǐ)調查方法按照(zhào)附錄H進行。

5.3 監測信息的收集

5.3.1 宜主動收集資料。

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5.3.2 患者感染信息的收集包括查房(fáng)、病例討(tǎo)論、查閱醫療與護理(lǐ)記錄、實驗室與影(yǐng)像學報告和其他(tā)部門(mén)的信息。

5.3.3 病原學信息的收集包括臨床微生(shēng)物學、病毒學、病理(lǐ)學和血清學檢查結果。

5.3.4收集和登記患者基本資料、醫院感染信息、相(xiàng)關危險因素、病原體(tǐ)及病原菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。

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附錄A

（規範性附錄）

醫院感染暴發報告表

□初次 □訂正

A.1　開始時間： 年(nián) 月 日(rì) *至 年(nián) 月 日(rì)

A.2　發生(shēng)地點： 醫院（婦幼保健院） 病房(fáng)（病區）

A.3　感染初步診斷： ；*醫院感染診斷：

A.4　可(kě)能病原體(tǐ)： ；*醫院感染病原體(tǐ)：

A.5　累計(jì)患者數： 例， *感染患者數： 例

A.6　患者感染預後情況：痊愈 例，正在治療 例，病危 例，死亡 例

A.7　可(kě)能傳播途徑：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接觸傳播（ ）、血液體(tǐ)液（ ）、醫療器械（侵入性操作(zuò)）（ ）、不明（ ）； *傳播途徑：

A.8　可(kě)能感染源：患者、醫務人(rén)員(yuán)、醫療器械、醫院環境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。 *感染源：

A.9　感染患者主要相(xiàng)同臨床症狀：

A.10　醫院環境衛生(shēng)學主要監測結果：

A.11　感染患者主要影(yǐng)像學檢查結果（X光(guāng)、CT、MRI、B超）：

A.12　感染患者主要病原學檢查結果（塗片革蘭染色、培養、病毒檢測結果、血清學檢查結果、同源性檢查結果等）：

A.13　暴發的詳細描述（主要包括暴發開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現與實驗室檢查結果、調查處置經過與效果、暴發原因初步分(fēn)析、*需要總結的經驗等）：

報告單位： 填表人(rén)： 報告日(rì)期： 聯系人(rén)電話(huà)（手機(jī)）：

詳細通訊地址與郵政編碼：

填表注意事(shì)項：分(fēn)初次報告和訂正報告，請(qǐng)标明并逐項填寫，帶*号的内容供訂正報告時填寫。暴發事(shì)件(jiàn)的詳細描述本表不夠時可(kě)另附紙填寫。

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附錄B

(規範性附錄)

全院綜合性監測

B.1 監測對象 住院患者（監測手術(shù)部位感染發病率時可(kě)包括出院後一定時期内的患者）和醫務人(rén)員(yuán)。

B.2 監測内容（最小數據量要求）

B.2.1 基本情況：監測月份、住院号、科(kē)室、床号、姓名、性别、年(nián)齡、入院日(rì)期、出院日(rì)期、住院天數、住院費用、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他(tā)）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

B.2.2 醫院感染情況：感染日(rì)期、感染診斷、感染與原發疾病的關系（無影(yǐng)響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫院感染危險因素（中心靜(jìng)脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放(fàng)射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相(xiàng)關性、醫院感染培養标本名稱、送檢日(rì)期、病原體(tǐ)名稱、藥物敏感試驗結果。

B.2.3 監測月份患者出院情況：按科(kē)室記錄出院人(rén)數，按疾病分(fēn)類記錄出院人(rén)數，按高危疾病記錄出院人(rén)數，按科(kē)室和手術(shù)切口類型記錄出院人(rén)數；或者同期住院患者住院日(rì)總數。

B.3 監測方法 宜采用主動監測，感染控制專職人(rén)員(yuán)主動、持續地對調查對象的醫院感染發生(shēng)情況進行跟蹤觀察與記錄。

B.3.1 各醫院應建立醫院感染報告制度，臨床科(kē)室醫師(shī)應及時報告醫院感染病例。

B.3.2 各醫院應制定符合本院實際的、切實可(kě)行的醫院感染監測計(jì)劃并付諸實施。

B.3.3 專職人(rén)員(yuán)應以查閱病曆和臨床調查患者相(xiàng)結合的方式調查醫院感染病例。

B.3.4 醫院感染資料的來(lái)源，包括以患者爲基礎和以實驗室檢查結果爲基礎的信息。

B.4 資料分(fēn)析

B.4.1 醫院感染發病率

醫院感染（例次）發病率＝ ×100%……（式B.1）

觀察期間危險人(rén)群人(rén)數以同期出院人(rén)數替代。

B.4.2 日(rì)醫院感染發病率

日(rì)醫院感染（例次）發病率＝ ×1000‰

……（式B.2）

B.5 總結和反饋 結合曆史同期和上月醫院感染發病率資料，對資料進行總結分(fēn)析，提出監測中發現問(wèn)題，報告醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會并向臨床科(kē)室反饋監測結果和分(fēn)析建議(yì)。

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附錄C

（規範性附錄）

手術(shù)部位感染監測

C.1 監測對象 被選定監測手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者。

C.2 監測内容

C.2.1 基本資料 監測月份、住院号、科(kē)室、床号、姓名、性别、年(nián)齡、調查日(rì)期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

C.2.2 手術(shù)資料 手術(shù)日(rì)期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險因素評分(fēn)标準（見(jiàn)表C.1，包括手術(shù)持續時間、手術(shù)切口清潔度分(fēn)類、美國(guó)麻醉協會（ASA）評分(fēn)（見(jiàn)表C.2）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫師(shī)。

C.2.3 手術(shù)部位感染資料 感染日(rì)期與診斷、病原體(tǐ)。

C.3 監測方法

C.3.1 宜采用主動的監測方法；也可(kě)專職人(rén)員(yuán)監測與臨床醫務人(rén)員(yuán)報告相(xiàng)結合；宜住院監測與出院監測相(xiàng)結合。

C.3.2 每例監測對象應填寫手術(shù)部位感染監測登記表。

表C.1 危險因素評分(fēn)标準

表C.2 　ASA評分(fēn)表

C.4 資料分(fēn)析

C.4.1 手術(shù)部位感染發病率

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手術(shù)部位感染發病率＝ ×100%……（式C.1）

C.4.2 不同危險指數手術(shù)部位感染發病率

某危險指數手術(shù)感染發病率＝ ×100%……（式C.2）

C.4.3 外科(kē)醫師(shī)感染發病專率

C.4.3.1 外科(kē)醫師(shī)感染發病專率

某外科(kē)醫師(shī)感染發病專率＝ ×100%……（式C.3）

C.4.3.2 不同危險指數等級的外科(kē)醫師(shī)感染發病專率

某醫師(shī)不同危險指數感染發病專率= ×100%……（式C.4）

C.4.3.3 平均危險指數

平均危險指數＝ ……（式C.5）

C.4.3.4 醫師(shī)調正感染發病專率

醫師(shī)調正感染發病專率＝ ……（式C.6）

C.5總結和反饋 結合曆史同期資料進行總結分(fēn)析，提出監測中發現問(wèn)題，報告醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會，并向臨床科(kē)室反饋監測結果和建議(yì)。

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附錄D

（規範性附錄）

成人(rén)及兒童重症監護病房(fáng)（ICU）醫院感染監測

D.1 ICU感染

指患者在ICU發生(shēng)的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉出ICU到其它病房(fáng)後,48h内發生(shēng)的感染仍屬ICU感染。

D.2 監測對象 ICU患者。

D.3 監測内容

D.3.1 基本資料 監測月份、住院号、科(kē)室、床号、姓名、性别、年(nián)齡、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他(tā)）。

D.3.2 醫院感染情況 感染日(rì)期、感染診斷、感染與侵入性操作(zuò)相(xiàng)關性（中心靜(jìng)脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)）、醫院感染培養标本名稱、送檢日(rì)期、檢出病原體(tǐ)名稱、藥物敏感結果。

D.3.3 ICU患者日(rì)志 每日(rì)記錄新住進患者數、住在患者數、中心靜(jìng)脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人(rén)數、記錄臨床病情分(fēn)類等級及分(fēn)值（表D.1）。

表D.1 臨床病情分(fēn)類标準及分(fēn)值

D.4 監測方法

D.4.1 宜采用主動監測，也可(kě)專職人(rén)員(yuán)監測與臨床醫務人(rén)員(yuán)報告相(xiàng)結合。

D.4.2 填寫醫院感染病例登記表。

D.4.3 每天填寫ICU患者日(rì)志，見(jiàn)表D.2。

D.4.4 ICU患者各危險等級登記表，見(jiàn)表D.3。

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表D.2 ICU患者日(rì)志

ICU科(kē)别：内科(kē)、外科(kē)、婦科(kē)、兒科(kē)、綜合、其他(tā)

監測月份： 年(nián) 月

D.4.5 臨床病情等級評定 對當時住在ICU的患者按“臨床病情分(fēn)類标準及分(fēn)值”(表D.1)進行病情評定,每周一次（時間相(xiàng)對固定），按當時患者的病情進行評定。每次評定後記錄各等級(A、B、C、D及E級)的患者數(見(jiàn)表D.3)。

表D.3 ICU患者各危險等級登記表

D.5 資料分(fēn)析

D.5.1 病例感染發病率和患者日(rì)感染發病率

病例（例次）感染發病率 ＝ ×100%……（式D.1）

患者（例次）日(rì)感染發病率＝ ×1000‰……（式D.2）

D.5.2 器械使用率及其相(xiàng)關感染發病率

D.5.2.1 器械使用率

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尿道插管使用率= ×100%……（式D.3）

中心靜(jìng)脈插管使用率= ×100%……（式D.4）

呼吸機(jī)使用率= ×100%……（式D.5）

總器械使用率= ×100%……（式D.6）

D.5.2.2 器械相(xiàng)關感染發病率

泌尿道插管相(xiàng)關泌尿道感染發病率＝ ×1000‰……（式D.7）

                                     血管導管相(xiàng)關血流感染發病率＝ ×1000‰……（式D.8）

呼吸機(jī)相(xiàng)關肺炎感染發病率＝ ×1000‰……（式D.9）

D.5.3 調整感染發病率

D.5.3.1 平均病情嚴重程度(分(fēn))

平均病情嚴重程度(分(fēn))＝ ……（式D.10）

D.5.3.2 調整感染發病率

調整感染發病率＝ ……（式D.11）

D.6 總結和反饋 結合曆史同期資料進行總結分(fēn)析，提出監測中發現問(wèn)題，報告醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會，并向臨床科(kē)室反饋監測結果和分(fēn)析建議(yì)。

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附錄E

（規範性附錄）

新生(shēng)兒病房(fáng)醫院感染監測

E.1 新生(shēng)兒病房(fáng)（包括新生(shēng)兒重症監護室）醫院感染：發生(shēng)在新生(shēng)兒病房(fáng)或新生(shēng)兒重症監護室的感染。

E.2 監測對象 新生(shēng)兒病房(fáng)或新生(shēng)兒重症監護室進行觀察、診斷和治療的新生(shēng)兒。

E.3 監測内容

E.3.1 基本資料 住院号、姓名、性别、天數、出生(shēng)體(tǐ)重（BW，分(fēn)≤1000g, 1001g ～1500g,

1501g～2500g,＞2500g四組。以下體(tǐ)重均指出生(shēng)體(tǐ)重）。

E.3.2 醫院感染情況 感染日(rì)期、感染診斷、感染與侵入性操作(zuò)相(xiàng)關性（臍或中心靜(jìng)脈插管、使用呼吸機(jī)）、醫院感染培養标本名稱、送檢日(rì)期、檢出病原體(tǐ)名稱、藥物敏感結果。

E.3.3 新生(shēng)兒日(rì)志 按新生(shēng)兒體(tǐ)重每日(rì)記錄新住進新生(shēng)兒數、住在新生(shēng)兒數、臍或中心靜(jìng)脈插管及使用呼吸機(jī)新生(shēng)兒數。

E.4 監測方法

E.4.1 宜采用主動監測；也可(kě)專職人(rén)員(yuán)監測與臨床醫務人(rén)員(yuán)報告相(xiàng)結合。

E.4.2 新生(shēng)兒發生(shēng)感染時填寫醫院感染病例登記表。

E.4.3 填寫新生(shēng)兒病房(fáng)日(rì)志（表E.1）和月報表（表E.2）。

表E.1 新生(shēng)兒病房(fáng)日(rì)志

監測月份： 年(nián) 月

表E.2 新生(shēng)兒病房(fáng)或新生(shēng)兒重症監護室月報表

監測時間 年(nián) 月

E.5 資料分(fēn)析

E.5.1 日(rì)感染發病率

不同體(tǐ)重組新生(shēng)兒日(rì)感染發病率＝ ×1000‰……（式E.1）

E.5.2 器械使用率及其相(xiàng)關感染發病率

E.5.2.1 器械使用率

不同體(tǐ)重組新生(shēng)兒血管導管使用率＝ ×100%

......（式E.2）

不同體(tǐ)重組新生(shēng)兒呼吸機(jī)使用率＝ ×100%......（式E.3）

不同體(tǐ)重組新生(shēng)兒= ×100%

總器械使用率

......（式E.4）

E.5.2.2 器械相(xiàng)關感染發病率

不同體(tǐ)重呼吸機(jī)相(xiàng)關肺炎發病率＝ ×1000‰

……(式E.6）

E.6 總結和反饋 結合曆史同期資料進行總結分(fēn)析，提出監測中發現問(wèn)題，報告醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會，并向臨床科(kē)室反饋監測結果和建議(yì)。

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附錄F

（規範性附錄）

細菌耐藥性監測

F.1 細菌耐藥性監測：監測臨床分(fēn)離(lí)細菌耐藥性發生(shēng)情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分(fēn)離(lí)率，如(rú)耐甲氧西林金黃(huáng)色葡萄球菌（MRSA），耐萬古黴素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動杆菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），産超廣譜β-内酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。

F.2 監測調查對象：臨床标本分(fēn)離(lí)的病原菌。

F.3 監測内容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。

F.4 監測方法：統計(jì)、分(fēn)析微生(shēng)物室分(fēn)離(lí)的細菌和藥物敏感結果。

F.5 資料分(fēn)析

F.5.1 不同病原體(tǐ)的構成比。

F.5.2 主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.3 主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.4 MRSA占金黃(huáng)色葡萄球菌的構成比及分(fēn)離(lí)絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.5 泛耐藥鮑曼不動杆菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構成比及絕對分(fēn)離(lí)數。

F.5.6 VRE占腸球菌屬細菌的構成比及分(fēn)離(lí)絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.7 革蘭陰性細菌産ESBLs的構成比及分(fēn)離(lí)絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。

F.6 總結和反饋

結合以往資料總結并公布監測結果，向臨床醫師(shī)和醫院藥事(shì)管理(lǐ)機(jī)構反饋。

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附錄G

(規範性附錄)

醫院感染患病率調查

G.1 調查對象 指定時間段内所有住院患者。

G.2 調查内容

G.2.1 基本資料 監測月份、住院号、科(kē)室、床号、姓名、性别、年(nián)齡、調查日(rì)期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

G.2.2 醫院感染情況 感染日(rì)期、感染診斷、醫院感染危險因素（動靜(jìng)脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放(fàng)射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相(xiàng)關性、醫院感染培養标本名稱、送檢日(rì)期、檢出病原體(tǐ)名稱。

G.2.3 按科(kē)室記錄應調查人(rén)數與實際調查人(rén)數。

G.3 調查方法

G.3.1 應制定符合本院實際的醫院感染患病率調查計(jì)劃，培訓調查人(rén)員(yuán)。

G.3.2 應以查閱運行病曆和床旁調查患者相(xiàng)結合的方式調查。

G.3.3 填寫醫院感染患病率調查表。

G.3.4 每病區（室）填寫床旁調查表。

G.4 資料分(fēn)析

G.4.1 醫院感染患病率

醫院感染患病率= ×100%……（式G.1）

G.4.2 實查率

實查率 = ×100%…...（式G.2）

G.5 總結和反饋 結合曆史同期資料進行總結分(fēn)析，提出調查中發現問(wèn)題，報告醫院感染管理(lǐ)委員(yuán)會，并向臨床科(kē)室反饋調查結果和建議(yì)。

WS/T XXXX—XXXX

附錄H

（規範性附錄）

臨床抗菌藥物使用調查

H.1 目的：調查抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理(lǐ)應用，預防耐藥菌的産生(shēng)。

H.2 調查對象住院（出院）病曆和門(mén)診處方。

H.3 調查内容

H.3.1 基本資料 調查日(rì)期、住院号、科(kē)室、床号、患者姓名、性别、年(nián)齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

H.3.2 使用抗菌藥物資料 感染診斷（全身(shēn)感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身(shēn)、局部），用藥目的（治療用藥、預防用藥、預防加治療用藥），聯合用藥（單用、二聯、三聯、四聯及以上），細菌培養結果，使用抗菌藥物名稱，使用日(rì)劑量，用藥天數，給藥途徑（口服、肌内注射、靜(jìng)脈注射或靜(jìng)脈滴注、其他(tā)）。

H.4 調查方法

H.4.1 可(kě)采用普查和抽樣調查方法，調查某日(rì)或某時間段住院（出院）抗菌藥物使用情況。

H.4.2 宜采用專職人(rén)員(yuán)與臨床醫師(shī)和臨床藥師(shī)共同調查出院病曆、運行病曆或門(mén)診處方。

H.5 資料分(fēn)析

H.5.1 出院患者抗菌藥物使用率

出院患者抗菌藥物使用率＝ ×100%……（式H.1）

H.5.2 住院患者抗菌藥物使用率

住院患者抗菌藥物使用率＝ ×100%……（式H.2）

H.5.3 每千住院日(rì)某抗菌藥物的DDD頻數

每千住院日(rì)某抗菌藥物的DDD頻數＝ ×1000‰……（式H.3）

H.5.4 治療使用抗菌藥物構成比

治療使用抗菌藥物構成比＝ ×100%……（式H.4）

H.5.5 預防使用抗菌藥物構成比

預防性使用抗菌藥物構成比＝ ×100%……（式H.5）

WS/T XXXX—XXXX

H.5.6 門(mén)診處方抗菌藥物使用率

門(mén)診處方抗菌藥物使用率＝ ×100%……（式H.6）

H.6 總結和反饋

抗菌藥物調查資料應及時進行總結和反饋，對抗菌藥物臨床應用中存在的問(wèn)題，提出解決辦法，實施後再進行評價。